PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS

KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS

PEKKAE
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Barru
diBarru
No

: 056/PKM/PKE/V/2016

Lampiran

: 1 Berkas

Perihal

: Permohonan Penerbitan Sertifikat Tanah

Dengan Hormat,
Dalam rangka izin operasional, dimana adalah satu persyaratannya adalah sertifikat tanah
atau bukti kepemilikan tanah yang sah dan izin pembangunan sesuai dengan ketentuan
PERMENKES Nomor 75 tahun 2015, sehubungan dengan adanya perihal tersebut diatas, maka
kami mohon kepada Bapak, agar kiranya dapat memfasilitasi penerbitan sertifikat tanah.
Demikian permohonan kami, atas bantuan dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Pekkae, 05 Mei 2016

Kepala UPTD Kes. Puskesmas Pekkae
Kecamatan Tanete Rilau

H. TASWI, S.Farm, Apt

Nip. 19700413 199103 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS

KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS

PEKKAE
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Barru
diBarru
No

: 057/PKM/PKE/V/2016

Lampiran

:-

Perihal

: Penerbitan Izin Operasional Puskesmas

Berdasarkan Surat Kepala Kesehatan Kab. Barru Tanggal 05 Maret 2015 dengan perihal

penerbitan izin Operasional Puskesmas, maka kami lampirkan dokumen :

a. Surat Keputusan dari Bupati terkait Kategori Puskesmas
b. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi bangunan, prasarana, peralatan kesehatan dan
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.

ketenagaan (Profil kesehatan, format data dasar)

Permohonan Surat izin Operasional
Surat Pernyataan
Struktur Organisasi
Rekening Listrik
NPWP Puskesmas
Distribusi Pegawai
Tupoksi
Surat Izin Kerja
Kartu Infentaris Ruangan
RKA
Instruksi Kerja
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

Pekkae, 05 Mei 2016

Kepala UPTD Kes. Puskesmas Pekkae
Kecamatan Tanete Rilau

H. TASWI, S.Farm, Apt

Nip. 19700413 199103 1 006