Pekanbaru, 20 Desember 2019

Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kepala Dinas Pendidikan
Kontrak GTT Tahun 2020 Kota Pekanbaru
di
Pekanbaru.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NOVIARNI
NUPTK : 2443752654300033
Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru 11November 1974
Agama : Islam
Tempat Tugas : SD negeri 50 Pekanbaru
Pendidikan : SMA - IPS
No Hp : 082285620011
No KTP : 1471115111740041
Alamat Tempat Tinggal : Jl.Meranti No.17 Labuhbaru

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan kontrak Guru Tidak Tetap (GTT)
Kota Pekanbaru Tahun 2020, sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini
saya lampirkan syarat-syarat sebagai berikut :

1. Surat pernyataan melaksanakan tugas dari kepala sekolah

2. Fotocopy KTP;
3. Fotocopy Ijazah terakhir;
4. Fotocopy NUPTK;
5. Surat Pernyataan

Demikian permohonan ini saya sampaikan, semoga Bapak dapat mengabulkan

permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai

Rp. 6000,-

(NOVIARNI)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOVIARNI
NUPTK : 2443752654300033
Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru 11 November 1974
Agama : Islam
Tempat Tugas : Pekanbaru
Pendidikan : S M A- IPS
No Hp : 082285620011
Alamat Tempat Tinggal : Jl.Meranti No.17 Labuhbaru

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia ditempatkan dan ditugaskan dimanapun sesuai dengan formasi dan

kebutuhan
2. Bersedia menjadi Tenaga Guru Tidak Tetap (GTT) untuk masa kontrak bulan
Januari s.d Desember 2020
3. Bersedia dan sanggup melaksanakan sepenuhnya Peraturan Perundang-
undangan yang mengatur tentang Tenaga Guru Tidak Tetap ( GTT )
Kota Pekanbaru
4. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dan jika
ada formasi pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil dapat mengikutinya dengan
persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa unsur

paksaan dari pihak manapun dan dalam keadaan sehat serta sadar akan akibat
konsekwensi hukumnya.

Pekanbaru, 20 Desember 2019

Yang membuat Surat Pernyataan

Materai

Rp. 6000,-

(NOVIARNI)
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 67 PEKANBARU
JALAN.H.IMAM.MUNANDAR.NO.TELP (0761) 8403907
NSS : 101096007067 KOTA PEKANBARU NPSN : 10404413

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 422.2/SDN-50PKU/XII/2019/

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : S A L M AH

NIP : 19670925 198810 2 001

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 50 Pekanbaru

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :NOVIARNI

NUPTK : 2443752654300033

Tempat/Tgl. Lahir : Pekanbaru 11 November 1974

Pendidikan terakhir : S M A - IPS

Tempat Tugas : SD Negeri 50 Pekanbaru

Adalah benar menjalankan tugas sebagai Guru Tidak Tetap (GTT) Kota
Pekanbaru terhitung mulai tanggal 19 Juli 2004 sampai saat ini masih aktif
melaksanakan tugas.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Pekanbaru, 20 Desember 2019

Kepala Sekolah SD Negeri 50

Pekanbaru

Materai

Rp. 6000,-

SALMAH
NIP.19670925 198810 2 001