Pekanbaru, 17 Desember 2020

Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kepala Dinas Pendidikan
Kontrak THL Kota Pekanbaru
di
Pekanbaru.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RUSDY EFFENDI, S.Sos

Tempat/Tanggal Lahir : Tg. Balai Karimun, 13 April 2020
Agama : Islam
Tempat Tugas : Dinas Pendidikan Kota Pekanbaru
Sub Bagian Program
Pendidikan : S1/Administrasi Negara
No Hp : 0853 5553 3535
No KTP : 1471031304700001
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Hang Tuah Gg. Dwikora No. 3A

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan kontrak Tenaga Honorer Lepas

(THL) di lingkungan Dinas Pendidikan Kota Pekanbaru Tahun 2021, sebagai
bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan syarat-syarat sebagai
berikut :

1. Surat pernyataan melaksanakan tugas dari Sekretaris/Kepala Bidang;

2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Ijazah terakhir;
4. Surat Pernyataan

Demikian permohonan ini saya sampaikan, semoga Bapak dapat mengabulkan

permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

RUSDY EFFENDI, S.Sos

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUSDY EFFENDI, S.Sos

Tempat/Tanggal Lahir : Tg. Balai Karimun, 13 April 2020
Agama : Islam
Tempat Tugas : Dinas Pendidikan Kota Pekanbaru
Sub Bagian Program
Pendidikan : S1/Administrasi Negara
No Hp : 0853 5553 3535
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Hang Tuah Gg. Dwikora No. 3A

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia ditempatkan dan ditugaskan dimanapun sesuai dengan formasi dan

kebutuhan

2. Bersedia menjadi Tenaga Honorer Lepas (THL) di lingkungan Dinas Pendidikan

Kota Pekanbaru untuk masa kontrak bulan Januari s.d Desember 2021

3. Bersedia dan sanggup melaksanakan sepenuhnya Peraturan Perundang-

undangan yang mengatur tentang Tenaga Honorer Lepas (THL) di lingkungan
Dinas Pendidikan Kota Pekanbaru

4. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dan jika
ada formasi pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil dapat mengikutinya dengan
persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa unsur

paksaan dari pihak manapun dan dalam keadaan sehat serta sadar akan akibat
konsekwensi hukumnya.

Pekanbaru, 17 Desember 2020

Yang membuat Surat Pernyataan

Materai
Rp. 6000,-

RUSDY EFFENDI, S.Sos

 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 420.SEKRETARIS.1/............./2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURBAITI, M.Pd

NIP : 19700307 199802 2 001

Jabatan : Plt. Sekretaris Dinas Pendidikan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : RUSDY EFFENDI, S.Sos

Tempat/Tgl. Lahir : Tg. Balai Karimun, 13 April 2020

Pendidikan terakhir : S1/Administrasi Negara

Tempat Tugas : Dinas Pendidikan Kota Pekanbaru

Sub Bagian Program

Adalah benar Tenaga Honorer Lepas (THL) di lingkungan Dinas Pendidikan

Kota Pekanbaru dan sampai saat ini masih aktif melaksanakan tugas sesuai dengan
Tugas Pokok.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Pekanbaru, 17 Desember 2020

Plt. Sekretaris Dinas Pendidikan

Kota Pekanbaru

Materai
Rp. 6000,-

NURBAITI, M.Pd
NIP. 19700307 199802 2 001