PROPOSAL BANTUAN SOSIAL PENDIDIKAN

I. LATAR BELAKANG

Sehubungan dengan adanya penerimaan bantuan sosial pendidikan untuk

program S1/D4 Dan D3 Tahun 2023 kami Bermaksud mengajukan permohonan bantuan
sosial pendidik kepada Bapak untuk memfasilitasi kegiatan dana bantuan sebagai bahan
pertimbangan bapak beserta ini kami sampaikan identitas kami dan kelengkapan
persayaratan tersebut dengan adanya bantuan beasiswa ini kami dapat terbantu.

II. TUJUAN

Tujuan Kami mengajukan permohonan Bantuan Sosial Pendidikan ini agar dapat
meringankan dan membantu kami dalam membiaya program kuliah kami di STAI AR-
RIDHO BAGANSIAPIAPI

III. IDENTITAS LENGKAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : FITRI AYU

2. NIK : 1407074412020002
3. Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Nyamuk, 04-12-2002
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan Tinggi : STAI AR-RIDHO BAGANSIAPIAPI
6. Jurusan : Komunikasi dan Penyiaran Islam
7. Semester : VI
8. NIM : 20.2.0266
9. Alamat : Jl. Poros RT.002 RW.002 Kel. Sungai Nyamuk
Kec. Sinaboi Kab. Rokan Hilir
10. Nomor HP/WA : 0895 3863 53768

11. Data Orang Tua/Wali

A. Ayah
Nama : Khaidir
NIK : 1407071409720001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Poros RT.002 RW.002 Kel. Sungai Nyamuk
Kec. Sinaboi Kab. Rokan Hilir
B. Ibu
Nama : RITAWATI
NIK : 1407074707800002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Poros RT.002 RW.002 Kel. Sungai Nyamuk
Kec. Sinaboi Kab. Rokan Hilir
IV. RINCIAN ANGGARAN YANG DIMOHON

Sehubung dengan adanya penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan untuk Program S1/D4
dan D3 Tahun 2023, Kami bermaksud mengusulkan permohonan Bantuan sosial
Pendidikan kepada Bapak sebesar Rp.8.000.000

Bantuan ini Sosial Pendidikan tersebut akan d pergunakan untuk biaya sebagai berikut:
a. Biaya kuliah untuk 2 Semester Rp. 5.400.000

b. Pratikum Rp. 600.000

c. Uang Buku Rp. 2.000.000

Jumlah Rp. 8.000.000

V. DISKRIPSI SINGKAT TENTANG KONDISI EKONOMI PEMOHONAN

Saya dari keluarga yang tergolong Kurang mampu, orang Tua Saya bekerja
sebagai Wiraswasta dan Ibu saya bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga dimana pekerjaan
Tersebut tidak menentu pendapatnya setiap harianya kedua orang tua saya tinggal di Jl.
Poros RT.002 RW.002 Kel. Sungai Nyamuk Kec. Sinaboi Kab. Rokan Hilir, saya Memiliki 4
(saudara kandung) yang di tanggung orang tua saya oleh karana itu saya memohon dan
mengajukan permohonan kepada bapak dengan harapan yang besar untuk menerima
proposal yang saya ajukan ini.agar saya dapat meringankan beban kedua orang tua saya.

VI. PENUTUPAN

Demikian lah proposal ini saya ajukan,Besar Harapan saya kepada Bapak agar dapat
memberi kesempatan kepada saya untuk mendapatkan beasiswa ini agar saya dapat
meringankan beban kedua orang tua saya dan focus dengan study yang saya jalani
sekarang,sekian Terima Kasih

Bagansiapiapi, 15 Februari 2023

Mengetahui
Pemohon Pimpinan Perguruan Tinggai

(FITRI AYU) BUDI SETIAWAN, M.Pd

NIDN.2125057701
 Pekanbaru, 15 Februari 2023
Kepada Yth.
GUBERNUR RIAU
Cq. Kepala Biro Kesejahteraan
Rakyat Setda Provinsi Riau
Nomor : di –
Lampiran : 1 (Satu Berkas) Pekanbaru
Hal : Permohonan Bantuan
Sosial Pendidikan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FITRI AYU
Tempat/Tanggal Lahir : Sungai Nyamuk, 04-12-2002
Alamat Lengkap : Jl. Poros RT.002 RW.002 Kel. Sungai Nyamuk
Kec. Sinaboi Kab. Rokan Hilir
Pekerjaan / Aktivitas : Mahasiswa
Perguruan Tinggi : STAI AR-RIDHO Bagansiapiapi
No. HP : 0895 3863 53768

Sehubungan dengan adanya penerimaan seleksi proposal Bantuan Sosial Pendidikan

untuk program S1,D4 dan D3 tahun 2023, saya bermaksud mengusulkan permohonan kepada
Bapak agar dapat diterima sebagai calon penerima Bantuan Sosial Pendidikan tersebut, adapun
dana bantuan akan digunakan untuk menyelesaikan pendidikan pada Program Studi
Komunikasi dan Penyiaran Islam Perguran Tinggi STAI AR-RIDHO Bagansiapiapi.
Bantuan tersebut digunakan untuk biaya :
a. Biaya Kuliah untuk 2 Semester Rp. 5.400.000
b. Praktikum Rp. 600.000
c. Uang Buku Rp. 2.000.000 +
Jumlah Rp. 8.000.000

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, beserta ini saya lampirkan kelengkapan

persyaratan sebagai berikut :
1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi.
4. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dilegalisir oleh Perguruan Tinggi.
5. Asli Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (Materai 10.000)
6. Surat Pernyataan Keabsahan data dan dokumen yang dilampirkan bermaterai (10.000)
7. Surat Pernyataan tidak sedang dan / atau menerima beasiswa / bantuan pendidikan dari
pihak lain yang disahkan Pimpinan Perguruan Tinggi
8. Pas Photo 4x6 sebanyak dua (2) lembar
9. Surat DTKS atau PT3TE dari DInas Sosial Kabupaten Setempat
Demikian sidampaikan, atas perkenaan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon

……………………. (FITRI AYU)

Ketua RW 002

……………………..
Ketua RT 002
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : FITRI AYU
2. NIK : 1407074412020002
3. Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Nyamuk, 04-12-2002
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan Tinggi : STAI AR-RIDHO BAGANSIAPIAPI
6. Jurusan : Komunikasi dan Penyiaran Islam
7. Semester : VI
8. NIM : 20.2.0266
9. Alamat : Jl. Poros RT.002 RW.002 Kel. Sungai Nyamuk
Kec. Sinaboi Kab. Rokan Hilir

Dengan ini menyatakan bahwasanya menerima dan tidak akan menuntut hasil selesksi
penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan hasil seleksi Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat
Daerah Provinsi Riau.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bagansiapiapi, 15 Februari 2023

Materai
10.000

(FITRI AYU)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : FITRI AYU
2. NIK : 1407074412020002
3. Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Nyamuk, 04-12-2002
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan Tinggi : STAI AR-RIDHO BAGANSIAPIAPI
6. Jurusan : Komunikasi dan Penyiaran Islam
7. Semester : VI
8. NIM : 20.2.0266
9. Alamat : Jl. Poros RT.002 RW.002 Kel. Sungai Nyamuk
Kec. Sinaboi Kab. Rokan Hilir

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang disampaikan dalam
seluruh dokumen beserta lampiran – lampiranya adalah benar dan suatu kesatuan yang tidak
terpisahkan. Apabila ditemukan atau dibuktikan adanya pemalsuan atas informasi yang
disampaikan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian syarat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa paksaan dari
pihak lain dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bagansiapiapi, 15 Februari 2023

Materai
10.000

(FITRI AYU)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : FITRI AYU
2. NIK : 1407074412020002
3. Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Nyamuk, 04-12-2002
4. Perguruan Tinggi : STAI AR-RIDHO BAGANSIAPIAPI
5. Jurusan : Komunikasi dan Penyiaran Islam
6. Semester : VI
7. NIM : 20.2.0266

Dengan ini saya menyayakan dengan sebenar – benarnya bahwa saya tidak atau sedang
menerima beasiswa atau bantuan pendidikan dari sumber/lembaga/instansi/yayasan manapun.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh kesadaran dan
bersedia mengembalikan dana beasiswa dan menerima sanksi apabila di kemudian hari saya
terbukti menerima beasiswa dari lembaga/instansi/yayasan lainnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Bagansiapiapi, 15 Februari 2023

Mengetahui
Pemohon Pimpinan Perguruan Tinggai

(FITRI AYU) BUDI SETIAWAN, M.Pd

NIDN.2125057701