PENGUMUMAN

PENYALURAN BANTUAN BEASISWA MASYARAKAT TIDAK MAMPU

KABUPATEN ROKAN HILIR TAHUN ANGGARAN 2022
NOMOR : 460/DINSOS/2022/

Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir melalui Dinas Sosial Kabupaten Rokan Hilir
pada Tahun Anggaran 2022 telah menganggarkan Bantuan Beasiswa Masyarakat Tidak
Mampu bagi Mahasiswa Kabupaten Rokan Hilir yang sedang melanjutkan pendidikan
dalam dan luar Kabupaten Rokan Hilir.
Bagi Mahasiswa Kabupaten Rokan Hilir yang sedang menempuh pendidikan
program jenjang Diploma (DIII) dan jenjang Sarjana (SI/D4) baik diperguruan Tinggi
dalam Kabupaten Rokan Hilir maupun diluar Kabupaten Rokan Hilir diundang untuk
dapat mengikuti seleksi Penyaluran Bantuan Beasiswa Masyarakat Tidak Mampu
Kabupaten Rokan Hilir sesuai dengan kriteria dan persyaratan yang ditetapkan dalam
pengumuman ini.
Penerimaan ini dibuka mulai Tanggal 15 Agustus 2022 sampai dengan 15
September 2022 melalui Kantor Pos ditujukan ke Dinas Sosial Kabupaten Rokan Hilir
Arena MTQ Batu 6 Bagansiapiapi dengan ketentuan sebagai berikut :

I. KRITERIA
1. Warga Negara Indonesia yang memiliki identitas Kartu Tanda Penduduk
(KTP) dan Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Rokan Hilir ;
2. Terdaftar di Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS);
3. Tidak sedang menerima Beasiswa / Bantuan Pendidikan dari pihak lain ;
4. Telah memiliki nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) ;
5. Mahasiswa dan Orang Tua Mahasiswa tidak berstatus sebagai
ASN/TNI/POLRI dan bagi Mahasiswa yang sudah menikah
bersuamikan/beristrikan tidak berstatus sebagai ASN/TNI/POLRI ;
6. Tidak terlibat dalam Organisasi atau Aktifitas terlarang yang anti Pancasila
dan NKRI ;
7. Memenuhi persyaratan ketentuan dan kriteria yang telah ditetapkan ;
II. PERSYARATAN UMUM
1. Bantuan Beasiswa Masyarakat Tidak Mampu Kabupaten Rokan Hilir
diberikan pada Mahasiswa dalam pendidikan maksimal sampai semester VI
(enam) untuk Jenjang Diploma III (DIII) dan maksimal sampai semester
VIII (delapan) untuk jenjang Sarjana (SI/D IV) ;
2. Bagi Mahasiswa Yatim dan atau Yatim Piatu dibuktikan dengan surat
keterangan dari Lurah / Penghulu setempat ;
3. Nilai IPK terakhir minimal 2,75 ;

III. PERSYARATAN PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA MASYARAKAT TIDAK

MAMPU
1. Surat Permohonan ditujukan kepada Bupati Kabupaten Rokan Hilir Cq.
Kepala Dinas Sosial Kabupaten Rokan Hilir yang ditandatangani pemohon
bermaterai Rp. 10.000,- (Format Terlampir);
2. Pakta Integritas bermaterai Rp. 10.000,- yang di tandatangani pemohon
(Format Terlampir) ;
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli terbaru dari Perguruan Tinggi ;
4. Melampirkan Fotocopy KTP dan KK Pemohon dan kedua Orang Tua
wilayah Kabupaten Rokan Hilir ;
5. Melampirkan Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) di legalisir oleh
Perguruan Tinggi ;
6. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa / Bantuan Pendidikan
dari pihak lain bermaterai Rp. 10.000,- yang di tandatangani yang
bersangkutan dan diketahui oleh Pejabat yang berwenang di Perguruan
Tinggi (Format Terlampir) ;
7. Melampirkan Fotocopy Kartu Hasil Study (KHS) yang dilegalisir oleh
Perguruan Tinggi dengan nilai IPK terakhir minimal 2,75 ;
8. Surat Keterangan terdaftar di DTKS (Data Terpadu Kesejahteraan Sosial)
Dinas Sosial Kabupaten Rokan Hilir dan mencamtumkan ID DTKS (PSM di
Kelurahan/ Kepenghuluan);
9. Melampirkan Tanda Terdaftar pada FORLAPDIKTI dan dilegalisir oleh
Perguruan Tinggi ;
10. Pas Foto 3X4 ( 2 lembar ) yang ditempel disudut kiri bawah surat
permohonan dan pakta integritas;
11. Fotocopy buku tabungan Bank BRI atas nama pemohon yang masih aktif
sampai dengan proses transfer dana bantuan beasiswa.
 IV. TATA CARA PENGAJUAN PERMOHONAN
1. Mahasiswa mengajukan permohonan kepada Bupati Kabupaten Rokan Hilir
Cq. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Rokan Hilir ;
2. Persyaratan permohonan dibuat rangkap 2 (dua), 1 (satu) rangkap asli
dan 1 (satu) rangkap fotocopy. Dimasukkan kedalam amplop berwarna
coklat (amplop padi) penulisan alamat (format terlampir) ;
3. Permohonan dikirim Via Pos ke :
Dinas Sosial Kabupaten Rokan Hilir Arena MTQ Batu 6 Bagansiapiapi,
Kecamatan Bangko, Kabupaten Rokan Hilir, Kode Pos 28912. Selambat-
lambatnya tanggal 31 Agustus 2022 (Cap Pos).
Demikian disampaikan untuk dapat menjadi pedoman, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Bagansiapiapi, 27 Juli

2022 BUPATI ROKAN

HILIR

AFRIZAL SINTONG, S.IP

Tembusan Yth :
1. Ketua DPRD Kabupaten Rokan Hilir
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Rokan Hilir
3. Sekretaris Daerah Kabupaten Rokan Hilir
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA/BANTUAN
PENDIDIKAN DARI PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :ROHANA
No KTP/NIK :1407156109000001
NIM :019.15.1555
Perguruan Tinggi :INSTITUT AGAMA ISLAM DAR ASWAJA (IAI)
Fakultas/Jurusan :TARBIYAH
Program Studi :PENDIDIKAN AGAMA ISLAM (PAI)
Alamat :jl.ibadahsyech mudo madlawan sungai pinang
kec.kubu babussalam kab.rohil

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini saya tidak sedang menerima
beasiswa/bantuan pendidikan dari pihak manapun. Bahwa apabila saya membuat
keterangan tidak benar maka saya akan di proses secara hukum dan berkewajiban
mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan dengan semestinya.

Diketahui
Wakil Rektor 1 Pemohon

MATRE

SUSTIKASARI.M.Pd ROHANA
NIDN.2107038902
 Bagansiapiapi,20 Agustus 2022
Kepada,
Perihal : Bantuan Beasiswa Keluarga
Tidak Mampu Yth. BUPATI ROKAN HILIR
Cq. Kepala Dinas Sosial
Kabupaten Rokan Hilir
Di _
Bagansiapiapi
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. BIODATA DIRI :
1. Nama Lengkap :ROHANA
2. Tempat & Tgl. Lahir :SUNGAI PINANG ,21-09-2000
3. Desa / Kelurahan :KELURAHAN SUNGAI PINANG
4. No. KTP :1407156109000001
5. Alamat tempat Tinggal :JL.POROS SUNGAI PINANG
6. Telp. / HP :085217301635
7. E-Mail :rohanajailani@gmail.com
8. No. Rekening Bank BRI :7535-01-015288-53-2

II.PERGURUAN TINGGI :
1. Universitas : INSTITUT AGAMA ISLAM (IAI) DAR ASWAJA ROKAN HILIR
2. Fakultas : TERBIYAH
3. Program Studi : PENDIDIKAN AGAMA ISLAM(PAI)
4. Nomor Induk Mahasiswa : 019.15.1555
5. IP / IP Kumulatif : 3,25 /3,38
6. Semester / Tingkat : V (LIMA)

III. BIODATA KELUARGA :

1. Nama Ayah :AMAT JAILANI
2. Nama Ibu :DARWATI

Sehubungan dengan adanya penerimaan Bantuan Beasiswa Keluarga Tidak Mampu

Kabupaten Rokan Hilir Jenjang Diploma III (D III) dan Jenjang Diploma IV Strata 1 (S1) T.A
2022, dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan guna menunjang kegiatan perkuliahan
yang sedang berlangsung, sebagai bahan pertimbangan Bapak dengan ini saya lampirkan
persyaratan sebagai berikut :

1. Pakta Integritas (Materai 10.000);

2. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi Asli;
3. Photocopy Kartu Mahasiswa (KTM) dilegalisir oleh Perguruan Tinggi ;
4. Photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kedua Orang
Tua dan Kartu Keluarga (KK);
5. Surat Pernyataan Tidak Sedang menerima Beasiswa/Bantuan Pendidikan dari Pihak
Lain;
6. Surat keterangan terdaftar didalam DTKS;
7. Tanda Terdaftar pada FORLAPDIKTI diketahui oleh Perguruan Tinggi;
8. Photocopy Kartu Hasil Studi (KHS) dilegalisir oleh Perguruan Tinggi;
9. Pas Photo 3X4 sebanyak 2 lembar ;
10. Photocopy Buku Tabungan Bank BRI.

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuannya di ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,
Pas Materai

Photo 10.000
ROHANA
3X4
 PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ROHANA
Tempat & Tgl. Lahir : SUNGAI PINANG ,21-SEPTEMBER-2000
No. KTP : 1407156109000001
Alamat : JL.POROS SUNGAI PINANG
Telp/HP : 085217301635
NIM :019.15.1555
Fakultas :TERBIYAH
Jurusan :PENDIDIKAN AGAMA ISLAM (PAI)
Program Studi :PENDIDIKAN AGAMA ISLAM(PAI)
Universitas :INSTITUT AGAMA ISLAM (IAI) DAR ASWAJA ROKAN HILIR

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

a. Tidak akan menuntut dalam bentuk apapun dan kepihak manapun terhadap
penilaian yang dilaksanakan oleh Panitia Bantuan Beasiswa Keluarga Tidak
Mampu Tahun Anggaran 2022;

b. Menggunakan dana Bantuan Beasiswa Keluarga Tidak Mampu ini untuk

kepentingan biaya perkuliahan;

c. Seluruh dokumen yang ada pada permohonan bantuan beasiswa ini adalah benar
sesuai dengan aslinya;

d. Menerima pembatalan sepihak / tidak disalurkan dana bantuan beasiswa oleh

BPKAD (Badan Pengelola Keuangan Asset Daerah) Kabupaten Rokan Hilir jika
persyaratan yang ditetapkan oleh panitia Bantuan Beasiswa Keluarga Tidak
Mampu tidak dilengkapi;

e. Bersedia bekerja sama dengan pihak penyalur (Bank) untuk melaporkan /

mengembalikan dana Bantuan Beasiswa Keluarga Tidak Mampu Tahun Anggaran
2022 jika terjadi kesalahan transfer;

f. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia di tuntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika
dikemudian hari ternyata saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam pakta
integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi atau tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir sebagai pemberi bantuan beasiswa keluarga tidak
mampu sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

SUNGAI PINANG,20 AGUSTUS 2022

Yang membuat pernyataan,
Pas ROHANA
Photo Materai
NIM 019.15.1555
10.000
3X4
 S1
NAMA :M I D R A Y A N I
KLASIFIKASI PENDIDIKAN
PT : INSTITUT AGAMA ISLAM (IAI) DAR ASWAJA ROKAN HILIR
FAKULTAS : TERBIYAH
URUSAN : PENDIDIKAN AGAMA ISLAM (PAI)
TLP/HP : 081275158256
KOTA PT : ROKAN HILIR
KEC. DOMISILI : KUBU BABUSSALAM

PO BOX 108
BAGANSIAPIAPI