SURAT PERMOHONAN

Bagansiapiapi, 19 Agustus 2021

Kepada,
Yth. BUPATI ROKAN HILIR
Cq. Kepala Dinas Sosial Kab. Rokan Hilir
di

Bagansiapiapi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. BIODATA DIRI :
1. Nama lengkap : Jefri Aman Sitorus
2. Tempat & Tgl. Lahir : Babussalam Rokan, 16 Mei 1999
3. Desa/Kelurahan : Babussalam Rokan
4. No. KTP : 1407081605990002
5. Alamat tempat tinggal : Babussalam Rokan. RT/RW 002/003,
Kec. Pujud, Kab. Rokan Hilir
6. Telp. / HP : 085363443150
7. E-Mail : jefriamansitorus11@gmail.com
8. No. Rekening Bank BRI : 7174-01-012522-53-5

II. PERGURUAN TINGGI :

1. Universitas : Institut Sains Al-Qur’an Syekh Ibrahim Pasir
Pengaraian, Kab. Rokan Hulu
2. Fakultas : Ushuluddin
3. Program Studi : Ilmu Al-Qur’an Dan Tafsir
4. Nomor Induk Mahasisswa : 180101012
5. IP / IP Komulatif : 3,34
6. Semester / Tingkat :5

III. BIODATA KELUARGA :

1. Nama Ayah : Selamat Sitorus
2. Nama Ibu : Tansiyah

Sehubungan dengan adanya penerimaan bantuan Beasiswa Keluarga Tak

Mampu Kabupaten Rokan Hilir Jenjang Diploma III (D III) dan jenjang Diploma IV /
Sastra 1 (S1) T.A 2021, dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan guna
menunjang kegiatan perkuliahan yang sedang berlangsung, Sebagai bahan
pertimbangan Bapak dengan ini saya Lampirkan :

1. Pakta integritas (Materai 10.000)

2. Surat keterangan aktif kuliah dari perguruan tinggi / Fakultas (Asli)
3. Photocopy Kartu Mahasisswa (KTM) dilegalisir oleh perguruan tinggi yang
bersanggkutan;
4. Photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
5. Photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kedua orang tua
6. Photocopy Kartu Keluarga (KK)
7. Surat Keterangan Tidak Mampu / Berpenghasilan rendah yang dikeluarkan
oleh Lurah/Datuk Penghulu Setempat;
8. Photocopy Buku tabungan BRI;
9. Tanda terdaftar pada FORLAPDIKTI;
10. Pas Photo 3x4 sebanyak 2 Lembar;
11. Surat keterangan terdaftar didalam DTKS

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuanya
diucapkan terimakasih .

Hormat saya,
Pas photo
3x4 Msterai
10.000
Jefri Aman Sitorus