Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Bukti Pendaftaran Ulang PPDB (137) Livia Amalia Dwi Putri

    Diunggah oleh

    Intan Nur Istiqomah
    18 tayangan5 halaman

    Judul Asli

    Bukti Pendaftaran Ulang PPDB [137] Livia Amalia Dwi Putri

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    18 tayangan5 halaman

    Bukti Pendaftaran Ulang PPDB (137) Livia Amalia Dwi Putri

    Diunggah oleh

    Intan Nur Istiqomah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 5

    PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

    DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


    CABANG DINAS PENDIDIKAN MENENGAH WILAYAH VI
    KABUPATEN TOLITOLI DAN BUOL
    SMA NEGERI 1 BIAU
    Alamat : Jl. MA. Turungku No. 74 Kel. Kali Kec. Biau Kab. Buol Email : sman1lipunoto@gmail.com Website : http://smansabiau.sch.id

    FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (137)


    Jalur Prestasi
    A. IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap : Livia Amalia Dwi Putri

    2. Jenis Kelamin : Perempuan

    3. NISN : 0066358700

    4. Nomor Registrasi Akta Lahir : 474.1/69/KB/2006

    5. Nomor Ujian Nasional SMP/MTs :

    6. No.Induk Kependudukan (NIK) : 7205074312050002

    7. Tempat / Tanggal Lahir : Buol, 03/12/2005

    8. Agama : Islam

    9. Berkebutuhan Khusus :

    10. Alamat Tempat Tinggal

    Jalan : Gunung Pogogul

    Kelurahan/Desa : Boilan

    Kecamatan Tiloan

    Kabupaten/Kota : Buol

    Provinsi : Sulawesi Tengah

    11. Alat Transportasi : Jalan kaki

    12. Jenis Tinggal : Kos

    13. Email Pribadi : liviaadp01@gmail.com

    14. Jurusan yang Dipilih : IPA

    PPDB Online SMAN 1 Biau


    B. DATA AYAH KANDUNG

    1. Nama Ayah : Muhamat Amin

    2. Tahun Lahir : 1975

    3. Berkebutuhan Khusus :

    4. Pekerjaan : Wafat

    5. Pendidikan Terakhir : S1

    6. Penghasilan Bulanan : 2.000.000 - 4.999.999

    7. No. HP :

    C. DATA IBU KANDUNG

    1. Nama Ibu : Mashura S.Kep Ns

    2. Tahun Lahir. : 1978

    3. Berkebutuhan Khusus. :

    4. Pekerjaan . : PNS

    5. Pendidikan Terakhir. : S1

    6. Penghasilan Bulanan. : 2.000.000 - 4.999.999

    7. No. HP. : 081354366143

    D. DATA WALI SISWA

    1. Nama Wali :

    2. Tahun lahir :

    3. Berkebutuhan khusus :

    4. Pekerjaan. :

    5. Pendidikan terakhir :

    6. Penghasilan bulanan :

    7. No. Hp :

    PPDB Online SMAN 1 Biau


    E. DATA PERIODIK

    1. Tinggi Badan : 155 cm

    2. Berat Badan : 54 Kg

    3. Lingkar Kepala : 51 cm

    4. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah : 20 m

    5. Waktu Tempuh Berangkat ke Sekolah : 20 Menit


    :
    6. Jumlah Saudara Kandung 2

    F. CATATAN PRESTASI

    1. Jenis Prestasi : Pemenang Gebyar Literasi 2019

    2. Tingkat : Se Parigi Moutong

    3. Nama Prestasi : Lomba Penulisan Esai Tingkat SMP

    4. Tahun. : 2019

    5. Penyelenggara : Balai Bahasa Sulawesi Tengah

    G. BEASISWA

    1. Jenis :

    2. Penyelenggara / Sumber :

    3. Tahun Mulai :

    4. Tahun Selesai :

    H. LAINNYA

    1. Status Dalam Keluarga : Anak Kandung

    2. Anak Ke : 2

    3. Asal Sekolah : SMP Negeri 1 Tiloan

    4. Jalur Pendaftaran : Jalur Prestasi

    5. Minat / Bakat :

    PPDB Online SMAN 1 Biau


    SURAT PERNYATAAN

    Yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama : Livia Amalia Dwi Putri
    NISN : 0066358700
    Tempat, Tanggal Lahir : Buol, 03/12/2005
    Agama : Islam

    Alamat Tempat Tinggal : Kel/Desa Boilan Kec. Tiloan

    Kab. Buol Prov.Sulawesi Tengah

    Asal Sekolah : SMP Negeri 1 Tiloan


    Nama Orang Tua : Muhamat Amin
    Pekerjaan : Wafat
    Alamat Tempat Tinggal : Kel/Desa Boilan Kec. Tiloan

    Kab. Buol Prov.Sulawesi Tengah

    Nomor Telepon / HP :

    Bersedia :
    1). Mengikuti Aturan Tata Tertib Dan Sanksi yang berlaku di SMA Negeri 1 Biau.
    2). Siap mengikuti kegiatan MPLS dan pembelajaran baik secara Daring atau Luring
    Apabila saya melanggar Tata Tertib yang berlaku di sekolah ini, maka saya bersedia di keluarkan
    dari SMA Negeri 1 Biau.
    Demikian surat pernyataan ini di buat penuh dengan rasa tanggung jawab.

    Mengetahui, Buol, 19 Juni 2021


    Orang Tua / Wali Peserta Didik Baru

    Materai 10000

    ………………… Livia Amalia Dwi Putri

    PPDB Online SMAN 1 Biau


    SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

    Yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama :
    No. KTP :
    Tempat, Tanggal Lahir :
    Nomor Telepon / HP :

    Alamat Tempat Tinggal :

    Selaku orang tua / wali dari :


    Nama : Livia Amalia Dwi Putri
    NISN : 0066358700
    Tempat, Tanggal Lahir : Buol, 03/12/2005
    Alamat Tempat Tinggal : Kel/Desa Boilan Kec. Tiloan

    Kab. Buol Prov.Sulawesi Tengah

    Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Pembelajaran Tatap
    Muka (PTM) di SMA Negeri 1 Biau secara terbatas dengan menerapkan protokol kesehatan
    sebagaimana arahan pemerintah, dan bersedia mengikuti jadwal pembelajaran yang sudah diatur
    oleh pihak sekolah.

    Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
    dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Buol, 19 Juni 2021


    Orang tua / wali

    …………………

    PPDB Online SMAN 1 Biau

    Anda mungkin juga menyukai