No.

Induk : 271360
Kelompok :A
Tahun : 2023/ 2024
A. KETERANGAN TENTANG IDENTITAS SISWA
1. Nama
1.1 Nama Lengkap : Zakia Maulida
2. Nama Panggilan : Zakia
3. Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki
4. Tempat / Tanggal Lahir : Malang / 15 April 2018
5. Alamat dan Nomor Telepon : Jl. Muharto VII RT 10 RW 10
0877 0479 2506
6. Anak keberapa :1
7. Jumlah Saudara
7.1 Saudara Kandung :-
7.2 Saudara Tiri :-
7.3 Saudara Angkat :-
8. Anak Yatim/ Piatu/ Yatim Piatu :-
9. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Jawa + Bahasa Indonesia
10. Warga Negara : Indonesia
11. Agama : Islam
12. Kelainan Jasmani :-
B. KETERANGAN TENTANG IDENTITAS ORANG TUA / WALI
1. Ayah kandung / Tiri / Angkat atau Wali
1.1. Nama : Roby Septian Dwi Cahyo
1.2. Tempat tanggal lahir : Malang, 22 Januari 1997
1.3. Agama : Islam
1.4. Pendidikan Tertinggi : SLTA
1.5. Pekerjaan/ Jabatan : Supir
1.6. Warga Negara : Indonesia
1.7. Alamat dan nomor Telepon
1.7.1 Rumah : Jl. Kidangbang kec. Wajak RT 27 RW 07
1.7.2 kantor :-

2. Ibu kandung / Tiri / Angkat atau Wali

2.1 Nama : Siti Hariroh Juliah
2.2. Tempat tanggal lahir : Malang, 18 Desember 1995
2.3. Agama : Islam
2.4. Pendidikan Tertinggi : SLTA
2.5. Pekerjaan/ Jabatan : Ibu Rumah Tangga
2.6. Warga Negara : Indonesia
2.7. Alamat dan nomor Telepon
2.7.1 Rumah : Jl. Muharto VII RT 06 RW 07
2.7.2 kantor :-
C. MUTASI
1. Diterima di RA Ibnu Hajar ini tanggal : 17 Juli 2023
2. Ditempatkan di tingkat :A
3. Berasal dari PAUD / TK :-
4. Meninggalkan RA ini tanggal :-
5. Karena Pindah / tamat melanjutkan ke :-
D. JUMLAH KEHADIRAN DI RA
1. Kelompok A Semester I :
Semester II :
2. Kelompok B Semester I :
Semester II :
E. KETERANGAN LAIN-LAIN TENTANG ANAK
1. Tinggal pada orang tua / menumpang di Asrama : Tinggal Bersama Orang Tua
2. Jarak Tempat tinggal ke sekolah : ± 200 Meter
3. Ke sekolah dengan : Jalan Kaki
4. Bakat / Minat yang menonjol :-
5. Golongan Darah :-
F. INFORMASI TENTANG KEADAAN JASMANI DAN KESEHATAN ANAK SEBELUM MASUK
RA
1. Keadaan pada waktu anak dalam kandungan : Normal
2. Keadaan pada waktu kelahiran anak : Normal
3. Perkembangan anak dalam 12 bulan pertama : Normal
4. Anak disusui oleh Ibunya selama 1 bulan, diberi ASI
5. Makanan tambahan yang diberikan setelah umur 6 bulan Bubur
6. Kelainan pada tubuh :
G. PENYAKIT KERAS / KECELAKAAN YANG PERNAH DI DERITA
No Jenis penyakit / kecelakaan Waktu menderita pada umur Lama menderita

H. IMUNISASI YANG PERNAH DI DAPAT

No Imunisasi Tanggal
1 HB-0, BCG 21-03-2018, 11-04-2018
2 POLIO, DPT-HB-Hib 1 + polio 27-03-18, 09-07-2018
3 DPT HB Hib 1+ polio , DPT HB Hib 2 +polio 11-07-18, 08-08-2018
4 IPV, Campak 08-08-2018, 09-01-2019
5 DPT HB Hib Lanjutan 09-10-2019
7 Campak Lanjutan 09-10-2019
8 BIAN MR 10-08-2022