FORMULIR DAFTAR ULANG

PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI 1 SRENGAT

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

1. NAMA PESERTA DIDIK : Qayin Nagli Syah Junai

2. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : 0076459014
3. JALUR DITERIMA : -
4. NIK (No. Induk Kependudukan) : 3505010410070003
5. NO KARTU KELUARGA : 3505012806061320
6. JENIS KELAMIN : Laki-Laki
7. KELAHIRAN
TEMPAT LAHIR : Blitar
PROVINSI : Jawa Timur
TANGGAL LAHIR : 04 Oktober 2007
8. AGAMA : Islam
9. ASAL SEKOLAH : SMP 1 SRENGAT
10. ALAMAT PESERTA DIDIK
RT / RW : 002 / 006
JALAN : Dusun Kamogan
DESA/KEL : Kolomayan
KECAMATAN : Wonodadi
KAB/KOTA : Blitar
11. NAMA ORANG TUA AYAH : Moh. Junaidi Alkap
IBU : Haryati
12. PEKERJAAN ORANG TUA AYAH : Pedagang
IBU : Lainnya
13. PENGHASILAN ORANG TUA AYAH : 2jt-3jt
IBU : 2jt-3jt
14. NAMA WALI PESERTA DIDIK : -
(Jika tidak tinggal dengan orang tua)
15. PEKERJAAN WALI PESERTA DIDIK : -
16. ALAMAT WALI PESERTA DIDIK
RT / RW : -/-
JALAN : -
DESA/KEL : -
KECAMATAN : -
KAB/KOTA : -

Mengetahui Srengat, 04 Juli 2023

Orang Tua/ Wali *) Calon Peserta Didik

Moh. Junaidi Alkap Qayin Nagli Syah Junai

 DAFTAR ISIAN / IDENTITAS PESERTA DIDIK
UNTUK MENGISI BUKU INDUK
JALUR PENERIMAAN : -
NOMOR URUT DITERIMA : 6
A. KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK
NISN : 0076459014
1. Nama Lengkap Peserta Didik : Qayin Nagli Syah Junai
Nama Panggilan : Qayin
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat Dan Tanggal Lahir : Blitar, 04 Oktober 2007
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak Ke : 1
7. Jumlah Saudara Kandung : 0
8. Jumlah Saudara Tiri : 0
9. Jumlah Saudara Angkat : 0
10. Status Anak : Yatim / Piatu / Yatim Piatu
11. Bahasa Sehari Hari Di Rumah : Indonesia, Jawa
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
12. Alamat Peserta Didik
RT / RW : 002 / 006
Jalan : Dusun Kamogan
Desa/Kelurahan : Kolomayan
Kecamatan : Wonodadi
Kab / Kota *) : Blitar
13. Nomor Telepon/ HP : 085855399326
14. Tinggal Dengan Orang Tua/ Wali/
Saudara/ Kos : Orang Tua
15. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah : 6300 Kilometer
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : Tidak tahu
17. Penyakit Yang Pernah di Derita : Tidak
18. Kelainan Jasmani : Tidak
19. Tinggi Dan Berat Badan : 173 cm dan 56 Kg
(Saat Diterima Di Sekolah Ini)
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan SMP/MTs/Sederajat
a. Nama Sekolah : SMP 1 SRENGAT
b. NPSN SMP/MTs/Sederajat : 20551746
c. Nomor Ijazah / SKL : 00
d. Tanggal Ijazah / SKL : 08 Juni 2023
21. Pendidikan SD/MI/Sedrajat :
a. Nama Sekolah : SD KOLOMAYAN 03
b. NPSN SD/MI/Sederajat : 20515016
c. Nomor Ijazah / SKL : DN-05/D-SD/13/0103229
d. Tanggal Ijazah / SKL : 15 Juni 2020
 e. NISN di Ijazah SD/MI/Sederajat : 0076459014
22. Pindahan
a. Dari Sekolah : SMP 1 SRENGAT
b. Alasan Pindah :
23. Diterima Di Sekolah Ini
a. Kelas (X) : X
b. Jalur Masuk : -
c. Tanggal diterima : 04 Juli 2023
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
24. Nama Lengkap (sesuai KK) : Moh. Junaidi Alkap
25. Tempat Dan Tanggal Lahir : Blitar, 24-12-1969
26. Agama : Islam
27. Kewarganegaraan : Indonesia
28. Pendidikan Terakhir : SMA/Sederajat
29. Pekerjaan : Pedagang
30. Penghasilan Setiap Bulan : 2jt-3jt
31. Alamat Rumah : Jalan Dusun Kamogan RT 002/RW 006 Kolomayan - Wonodadi - Blitar
32. Nomor Telepon/HP : 081555786485
33. Masih Hidup/Meninggal Dunia Tahun : Masih Hidup
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
32. Nama Lengkap (sesuai KK) : Haryati
33. Tempat Dan Tanggal Lahir : Blitar, 19-11-1981
34. Agama : Islam
35. Kewarganegaraan : Indonesia
36. Pendidikan Terakhir : SMA/Sederajat
37. Pekerjaan : Lainnya
38. Penghasilan Setiap Bulan : 2jt-3jt
39. Alamat Rumah : Jalan Dusun Kamogan RT 002/RW 006 Kolomayan - Wonodadi - Blitar
40. Nomor Telepon/HP : 085730692526
41. Masih Hidup/Meninggal Dunia Tahun : Masih hidup
G. KETERANGAN TENTANG WALI PESERA DIDIK
42. Nama Lengkap (sesuai KK) : -
43. Tempat Dan Tanggal Lahir : -
44. Agama : -
45. Kewarganegaraan : -
46. Pendidikan Terakhir : -
47. Pekerjaan : -
48. Penghasilan Setiap Bulan : -
49. Alamat Rumah : Jalan - RT - RW - Desa -
Kec. - Kab./Kota -
50. Nomor Telepon/HP : -
H. KEGEMARAN (HOBY) PESERTA DIDIK
51. Kesenian : Membuat Patung
52. Olah Raga : Bulu Tangkis
53. Kemasyarakatan/ormas : NU
54. Lain-Lain : Renang
I. DATA TAMBAHAN (Jika Ada)
55. Nomor KKS :
56. Nomor PKH :
57. Nomor KIP :
58. Nomor KIS :

Srengat, 04 Juli 2023

Calon Peserta Didik

Qayin Nagli Syah Junai

 SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK
SMA NEGERI 1 SRENGAT

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya:

1. Nama Lengkap : Qayin Nagli Syah Junai
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Blitar, 04 Oktober 2007
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Nomor Pendaftaran/ PIN : 0076459014
6. Di Terima Di Kelas : X
7. Nama Orang Tua : Moh. Junaidi Alkap / Haryati
8. Pekerjaan Orang Tua : Pedagang / Lainnya
9. Agama Orang Tua : Islam / Islam
10. Nama Wali : -
11. Pekerjaan wali : -
12. Hubungan Keluarga Dengan Wali : -
13. Alamat Orang Tua/ Wali : Jalan Dusun Kamogan RT 002/RW 006 Kolomayan - Wonodadi - Blitar

Dengan sungguh-sungguh dan Penuh Kesadaran

MENYATAKAN :

Bahwa selama menjadi peserta didik di SMA Negeri 1 Srengat, Saya :

1. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
2. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat;
3. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah;
4. Sanggup mentaati dan mematuhi peraturan dan tata tertib yang berlaku di SMA Negeri 1 Srengat;
5. Tidak menikah selama menjadi peserta didik di SMA Negeri 1 Srengat
6. Tidak terlibat kasus Narkotika, Perkelahian, Kejahatan, Pencurian, Perjudian dan sebagainya
yang mengakibatkan terancam pidana;
7. Akan mengikuti pendidikan agama yang sesuai dengan agama yang saya anut;
8. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah dan pernyataan yang
saya buat, saya sanggup menerima sanksi yaitu:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke orang tua / Wali

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan diketahui orang tua / Wali

Mengetahui Srengat, 04 Juli 2023

Orang Tua/ Wali *) Yang Membuat Pernyataan

------------------------Meterai
----------------------Rp. 10.000

Moh. Junaidi Alkap Qayin Nagli Syah Junai

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
CALON PESERTA DIDIK SMA NEGERI 1 SRENGAT

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya:

1. Nama Orang Tua / Wali *) : Moh. Junaidi Alkap
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Blitar, 24-12-1969
3. Pekerjaan Orang Tua / Wali : Pedagang
4. Alamat Orang Tua/ Wali : Jalan Dusun Kamogan RT 002/RW 006 Kolomayan - Wonodadi - Blitar
5. Nomor Telepon Orang Tua/ Wali : 081555786485
6. Agama : Islam
7. Nama Lengkap Peserta Didik : Qayin Nagli Syah Junai
8. Jenis Kelamin : Laki-Laki
9. Diterima Di Kelas : X
10. Hubungan Keluarga Dengan Wali : -

MENYATAKAN :
Bahwa selaku Orang Tua / wali *) dari calon Peserta Didik yang namanya tersebut diatas, Saya :
1. Bersedia menbimbing dan mengawasi calon peserta didik tersebut untuk mentaati dan
mematuhi peraturan dan tata tertib yang berlaku di SMA Negeri 1 Srengat;
2. Sanggup membiayai peserta didik tersebut sampai tamat/lulus dari SMA Negeri 1 Srengat;
3. Calon Peserta didik tersebut diatas akan mengikuti pendidikan agama yang di anut;
4. Sanggup tidak menikahkan calon peserta didik yang namanya tersebut diatas selama menjadi
peserta didik di SMA Negeri 1 Srengat;
5. Tidak Keberatan Peserta didik tersebut di atas akan menerima sanksi antara lain:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu;
b. Dikembalikan ke saya apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga peserta
didik tersebut tidak mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku di SMA Negeri 1 Srengat

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Srengat, 04 Juli 2023

Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua / Wali *)

Moh. Junaidi Alkap

*) Coret yang tidak sesuai