SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DATA KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

(KARTU KELUARGA/SURAT KETERANGAN DOMISILI, PIAGAM PRESTASI,
KARTU INDONESIA PINTAR/KIP, PKH, SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
No. KTP : .......................................................

sebagai orang tua/wali dari calon peserta didik :

Nama : DINDA AYU KARTIKA SARI

No. Pendaftaran : 48310321770188
Asal SMP/MTs : SMP NEGERI 2 KUDUS

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Data Kelengkapan Berkas Pendaftaran (Kartu Keluarga/Surat
Keterangan Domisili, Piagam Prestasi, Kartu Indonesia Pintar (KIP), PKH atau Surat Keterangan Tidak
Mampu) adalah sah dan benar.

Apabila terbukti data tersebut tidak sah dan/atau tidak benar, maka berdasarkan pasal 19 ayat (7)
Permendikbud RI Nomor 20 Tahun 2019 tentang Penerimaan Peserta Didik Baru Pada Taman Kanak-
Kanak, Sekolah Dasar, Sekolah Menengah Pertama, Sekolah Menengah Atas, Dan Sekolah Menengah
Kejuruan, bersedia anak saya tidak diterima atau dikeluarkan dari SMA NEGERI 2 KUDUS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Kudus, 10 Juli 2019.

Pembuat pernyataan

Materai 6000

____________________________
 SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU KELAS X
SMA NEGERI 2 KUDUS
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap Peserta Didik : DINDA AYU KARTIKA SARI

2. Tempat, Tanggal Lahir : KUDUS, 20 Agustus 2004
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : ISLAM
5. No. Pendaftaran : 48310321770188
6. Diterima di Kelas : X (Sepuluh)
7. Alamat Peserta Didik : JANGGALAN 6/1
8. Nomor Telepon : 0895425617788
9. Nama Ayah : MOCHAMMAD SYARONI
10. Nama Ibu : SRI SUNARTI
11. Pekerjaan Ayah : WIRASWASTA
12. Pekerjaan Ibu : WIRASASTA
13. Alamat Orang Tua : JANGGALAN 6/1
14. Nomor Telepon Ayah : 081225546353
15. Nomor Telepon Ibu : 085866120031
16. Nama Wali Siswa : -
17. Alamat Wali Siswa : -
18. Nomor Telepon Wali : -
19. Pekerjaan Wali Siswa : -

dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

bahwa selama menjadi siswa :

1. Akan belajar tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup menaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyata Mandala termasuk Pakaian Seragam Sekolah,
OSIS dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah.
4. Sanggup mentaati tata tertib sekolah dan bersedia tidak menikah selama pendidikan.
5. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan sekolah.
6. Akan mengikuti pendidikan agama ISLAM.
7. Tidak akan mengkonsumsi minuman keras, obat-obatan terlarang dan sejenisnya.
8. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan sekolah, saya sanggup menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke orang tua / wali saya

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta diketahui orang
tua/wali saya.

Kudus, 10 Juli 2019.

Mengetahui Orang tua/wali Yang membuat pernyataan

Materai 6000

____________________________ DINDA AYU KARTIKA SARI

 FORMULIR DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU KELAS X
SMA NEGERI 2 KUDUS
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

A. KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik
a. Nama Lengkap : DINDA AYU KARTIKA SARI
b. Nama Panggilan : DINDA
2. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0041619351
3. Tempat, Tanggal Lahir : KUDUS, 20 Agustus 2004
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : ISLAM
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Anak ke- : 3
8. Jumlah Saudara Kandung : 4
9. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3319026008040002
10. Nomor KIP : -
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
11. Alamat Peserta Didik : JANGGALAN 6/1
12. Nomor Telepon/HP : 0895425617788
13. Jarak tempat tinggal dengan sekolah : 1.10 km
C. KETERANGAN KESEHATAN
14. Golongan Darah : O
15. Penyakit yang pernah diderita : -
16. Kelainan jasmani : -
17. Tinggi dan berat badan
a. Tinggi badan : 165 cm
b. Berat badan : 68 kg
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
18. Asal Sekolah : SMP NEGERI 2 KUDUS
19. Nomor Peserta Ujian Nasional SMP/MTs. : 24001802587
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
20. Nama Ayah : MOCHAMMAD SYARONI
21. Tempat, Tanggal Lahir : KUDUS, 01 Juli 1969
22. Agama : ISLAM
23. Pendidikan : S1
24. Pekerjaan Ayah : WIRASWASTA
25. Penghasilan Ayah : Rp. 3.000.000 per bulan
26. Alamat Ayah : JANGGALAN 6/1
27. Nomor Telepon/HP Ayah : 081225546353
28. Masih Hidup / Meninggal dunia : Hidup
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
29. Nama Ibu : SRI SUNARTI
30. Tempat, Tanggal Lahir : DEMAK, 22 Juli 1973
31. Agama : ISLAM
32. Pendidikan : SMP
33. Pekerjaan Ibu : WIRASASTA
34. Penghasilan Ibu : Rp. 1.000.000 per bulan
35. Alamat Ibu : JANGGALAN 6/1
36. Nomor Telepon/HP Ibu : 085866120031
37. Masih Hidup / Meninggal dunia : Hidup
G. KETERANGAN TENTANG WALI
38. Nama Wali : -
39. Agama : -
40. Pendidikan Wali : -
41. Pekerjaan Wali : -
42. Penghasilan Wali : Rp. - per bulan
43. Alamat Wali : -
44. Nomor Telepon/HP Wali : -
H. KEGEMARAN PESERTA DIDIK
45. Kesenian : MENYANYI
46. Olahraga : RENANG
47. Kemasyarakatan/Organisasi : IP3NU
48. Lain-lain : -

Kudus, 10 Juli 2019.

Mengetahui Orang tua/wali Peserta Didik Baru

____________________________ DINDA AYU KARTIKA SARI

 ANGKET PEMINATAN PESERTA DIDIK BARU KELAS X
SMA NEGERI 2 KUDUS
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

A. Pengantar
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan minat Anda terhadap
pendidikan yang Anda inginkan. Informasi/data yang Anda sampaikan akan dipergunakan sebagai
bahan pertimbangan penerimaan dan penempatan pilihan peminatan Anda di sekolah ini. Untuk itu,
isilah secara hati-hati dan benar sesuai dengan diri Anda, sebab kekeliruan isian ini akan
berpengaruh terhadap karir Anda. Semoga cita-cita Anda dikabulkan oleh Tuhan Yang Maha Esa.

B. Pertanyaan-pertanyaan
1. Identitas Diri
a. Nama Lengkap : DINDA AYU KARTIKA SARI
b. Tempat, Tanggal Lahir : KUDUS, 20 Agustus 2004
c. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0041619351
d. Agama : ISLAM
e. Alamat Peserta Didik : JANGGALAN 6/1
f. Nomor Telepon/HP : 0895425617788
g. Asal Sekolah : SMP NEGERI 2 KUDUS
h. Nomor Peserta Ujian Nasional SMP/MTs : 24001802587
2. Identitas Orang Tua/Wali
a. Ayah
1) Nama Ayah : MOCHAMMAD SYARONI
2) Alamat : JANGGALAN 6/1
3) Pekerjaan Ayah : WIRASWASTA
4) Penghasilan : Rp. 3.000.000 per bulan
5) Nomor Telepon/HP : 081225546353
b. Ibu
1) Nama Ibu : SRI SUNARTI
2) Alamat : JANGGALAN 6/1
3) Pekerjaan Ibu : WIRASASTA
4) Penghasilan : Rp. 1.000.000 per bulan
5) Nomor Telepon/HP : 085866120031
c. Wali
1) Nama Wali : -
2) Alamat : -
3) Pekerjaan Wali : -
4) Penghasilan : Rp. - per bulan
5) Nomor Telepon/HP : -

3. Data Nilai Ujian Nasional

No Mata Pelajaran Nilai

1. Bahasa Indonesia 9.40
2. Matematika 6.50
3. Bahasa Inggris 5.40
4. IPA 6.25
JUMLAH NILAI UN 27.55
 4. Data Prestasi
Nama prestasi kejuaraan yang diikuti meliputi bidang seni, olahraga atau akademik dan tingkat
kejuaraan (Sekolah, Kecamatan, Kabupaten, Provinsi, Nasional, atau Internasional)

No Nama Kejuaraan Tingkat Kejuaraan

1. - -
2. - -
3. - -

5. Peminatan
a. Peminatan yang dipilih : MIPA

6. Minat Mata Pelajaran

Mata Pelajaran yang paling disenangi (Urut dari yang paling disenangi)

No Nama Mata Pelajaran Alasan Disenangi

1. B.INDONESIA KARENA SAYA MUDAH MEMAHAMI
2. IPS KARENA SAYA MUDAH MEMAHAMI
3. IPA KARENA SAYA MERASA TERTANTANG

7. Minat Pekerjaan
Jenis Pekerjaan yang paling disenangi (Urut dari yang paling disenangi)

No Nama Pekerjaan Alasan Disenangi

1. DOKTER KARENA SAYA INGIN MENJADI DOKTER
2. PENGACARA KARENA SAYA INGIN MENJADI PENGACARA
3. ARSITEK KARENA SAYA INGIN MENJADI ARSITEK

8. Minat Studi Lanjut ke Perguruan Tinggi

Nama Program Studi/Jurusan yang paling disenangi (Urut dari yang paling disenangi)

No Nama Perguruan Tinggi Jurusan/Program Studi

1. UNISSULA KEDOKTERAN
2. UNDIP HUKUM
3. UNJ BAHASA DAN SENI

Kudus, 10 Juli 2019.

Mengetahui Orang tua/wali Peserta Didik Baru

____________________________ DINDA AYU KARTIKA SARI

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)