PEMERINTAH DAERAH PROPINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VIII
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 RANCAEKEK
Jl. Walini Rancaekek Telepon 02287836566
Website : www.smanrancaekek.sch.id e-mail : smanrancaekek@yahoo.co.id
Kecamatan Rancaekek Kabupaten Bandung – 40394
NPSN : 20254054

BIODATA PESERTA DIDIK BARU | SMAN 1 RANCAEKEK

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

DATA PESERTA DIDIK

1 NISN : 0063232292
2 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3204284807060003
3 Nama Lengkap : SANTIKA HERLIANTARI
4 Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 08/07/2006
5 Jenis Kelamin : 2. Perempuan
6 Agama : 1. Islam
7 No. Registrasi Akta Lahir : 12.266/2006
8 Gol. Darah : O
9 Tinggi Badan : 155
10 Berat Badan : 40
11 Hobi : Nonton, Traveling
12 Cita-cita : Dokter

DATA TEMPAT TINGGAL

Perum Rancaekek Mas Jl.Walini Kav no.7 Desa Bojongloa
1 Alamat Lengkap :
Kecamatan Rancaekek Kabupaten Bandung
2 No. Telepon/ Handphone : 0895327469823
3 Tinggal Di : 1. Bersama Orangtua
4 Alat Transportasi : 6. Jalan Kaki
5 Waktu Tempuh ke Sekolah : 10 menit

DATA KELUARGA
1 No. Kartu Keluarga : 32073070902160024
2 Anak Ke : 2
3 Status Dalam Keluarga : 1. Anak Kandung
4 Jumlah Saudara : 1 Kandung, 0 Tiri, 0 Angkat
5 Status Orangtua : 1. Orangtua Lengkap
6 Bahasa Sehari-hari : 1. Indonesia
7 Pihak yang bisa dihubungi : 2. Ibu
8 Penanggung Biaya : 2. Ibu

DATA PENDIDIKAN SEBELUMNYA

1 Jenis Jenjang : 1. SMP
2 Nama Asal Sekolah : SMP Negeri 64 Bandung
3 Apakah Pernah PAUD Formal (TK) : 1. Ya

4 Apakah Pernah PAUD Non Formal (TPA) : 2. Tidak

DATA ORANGTUA/WALI PESERTA DIDIK
A. Data Ayah
1 Nama Lengkap : Mugi Prayitno
2 Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 09/11/1971
3 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3273070911710001
4 Pendidikan Terakhir : 5. SMA/SMK Sederajat
5 Pekerjaan : 14. Buruh/ Buruh Harian Lepas
6 Penghasilan per Bulan : 1. Kurang dari Rp. 500.000
7 No. Telepon/ Handphone : 082118189726
B. Data Ibu
1 Nama Lengkap : Puji Lestari
2 Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 19/05/1972
3 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3273015905720002
4 Pendidikan Terakhir : 4. SMA/SMK Sederajat
5 Pekerjaan : 9. Karyawan Swasta
6 Penghasilan per Bulan : 4. Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
7 No. Telepon/ Handphone : 085795200772
C. Data Wali (Jika Ada)
1 Nama Lengkap :
2 Tempat, Tanggal Lahir : ,
3 NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
4 Pendidikan Terakhir :
5 Pekerjaan :
6 Penghasilan per Bulan :
7 No. Telepon/ Handphone :

Yang bertanda tangan Orangtua/ Wali dari Peserta Didik yang disebut diatas bertanggung jawab secara Hukum terhadap
kebenaran data yang tercantum.

Rancaekek, ………………………………2022
Peserta Didik, Orangtua/ Wali Peserta Didik,

SANTIKA HERLIANTARI Mugi Prayitno

Catatan :
1. Isilah semua data dengan lengkap dan sebenarnya, karena untuk kerapihan catatan administrasi selama menjadi
siswa SMAN 1 Rancaekek.
2. Isian data disesuaikan dengan : Akta Kelahiran, Kartu Keluarga, Ijazah terakhir, dokumen lainnya.
3. Bila ada perubahan data, segera hubungi Bagian Administrasi Tata Usaha.