FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : Santonius Sihombing
2. Email Aktif : santoniussihombing62@sd.belajar.id

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. Nomor Induk Siswa Nasional : 0097920666
5. NIK Calon Siswa : 1408100612090002
6. Nomor Kartu Keluarga : 14081003
7. Nomor Kartu Keluarga : 14081003
8. Tempat Lahir : Duri
9. Tanggal Lahir : 06/12/2009
10. Nomor Registrasi Akte Kelahiran : 2548/LT/2013
11. Agama : Katolik
12. Alamat Calon Siswa : Jl. Raja ali haji. Rt:003/ Rw:005
13. Kelurahan : Telaga Samsam
14. Tempat Tinggal : Bersama Orang Tua
15. Moda Transportasi Kesekolah : Antar Jemput Orang Tua
16. Anak Ke :2
17. Penerima KPS : Tidak
18. Apakah Punya KIP : Tidak
19. Nomor KPS/KIP : Tidak ada

DATA AYAH KANDUNG

1. Nama Ayah : Almarhum Hapostel Sihombing
2. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 1408103112730017
3. Tahun Lahir Ayah : 31/12/1973
4. Pendidikan Ayah : SD
 5. Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
6. Penghasilan per bulan Ayah : Rp. 500.000 - Rp. 999.999
DATA IBU KANDUNG
1. Nama Ibu Kandung : Esrawati Br Situmorang
2. NIK : 1408106401760002
3. Tahun Lahir Ibu : 24/01/1973
4. Pendidikan Ibu : SMA
5. Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
6. Penghasilan per bulan Ibu : Kurang dari Rp. 500.000

DATA PELENGKAP
1. Mempunyai Wali : Tidak
2. Nama Wali : Tidak ada
3. Alamat Wali : Tidak ada
4. Status Dalam Keluarga : Anak Kandung
5. Jumlah Saudara Kandung :3
6. Nomor HP : 085212465949
7. Asal Sekolah : SD NEGERI 17 SAM-SAM
8. Hobby : Main bola
9. Cita-cita : Polisi

Demikian formulir ini saya buat dengan sebenarnya sesuai dengan syarat yang dilampirkan.

Kandis, Juni 2022

Mengetahui Calon Siswa Baru
Orang Tua/Wali

_________________ __________________