2. NIS / NISN : 2223100001 / 0061924904 3. Tempat, Tanggal Lahir : BEKASI, 08-09-2006 4. Jenis Kelamin : Laki - laki 5. Agama : Islam 6. Status dalam keluarga : Anak Kandung 7. Anak Ke : 2 (Dua) 8. Alamat Peserta Didik : Jl. Raya Setu Gang Tk Nabila Rt/Rw 001/003 3 1 Cibuntu Kec. Cibitung 9. No. Telpon Rumah : 089683039597 10. Sekolah Asal : SMP PGRI TAMBUN SELATAN 11. Diterima di sekolah ini Di kelas : X (Sepuluh) Pada Tanggal : 18 Juli 2022 12. Nama Orang Tua a. Ayah : AHMAD ROIBI b. Ibu : SITI WARNI 13. Alamat Orang Tua : Jl. Raya Setu Gang Tk Nabila Rt/Rw 001/003 3 1 Cibuntu Kec. Cibitung 14. No. Telpon/HP : 089683039597 15. Pekerjaan Orang Tua a. Ayah : Wirausaha b. Ibu : Wirausaha 16. Nama Wali : - 17. Alamat Wali : - 18. No. Telpon Wali : - 19. Pekerjaan Wali : -