KETERANGAN TENTANG PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : REVANDA NADYA SHAFWAH

2. NIS / NISN : 14027 / 0095646016
3. Tempat, Tanggal Lahir : SIDOARJO, 02 OKTOBER 2009
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status Dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 2 (DUA)
8. Alamat Peserta Didik : TAMBAK KEMERAAN RT 12 RW 01,
KEC.KRIAN, KAB. SIDOARJO
9. Nomor Telepon Peserta Didik : 0859-6599-5595
10. Sekolah Asal : SD MUHAMMADIYAH 1 KRIAN
11. Diterima di sekolah ini :
a. Di Kelas : VII A
b. Pada tanggal : 18 JULI 2022
12. Nama Orang Tua :
a. Ayah : SUYANTO
b. Ibu : FITRI NUR AINI
13. Alamat Orang tua : TAMBAK KEMERAAN RT 12 RW 01,
KEC.KRIAN, KAB. SIDOARJO
14. Nomor Telepon Orang Tua : 085965995595
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : WIRAUSAHA
b. Ibu : IBU RUMAH TANGGA
16. Nama Wali Peserta Didik : -
17. Alamat Wali Peserta Didik : -
Nomor Telepon Rumah : -
18. Pekerjaan Wali Peserta Didik : -

Krian, 18 Juli 2022

Kepala SMP Negeri 2 Krian,

Jarot Permadi, S.Pd., M.Pd.

NIP 196409131988031012