SURAT KETERANGAN DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta didik (Lengkap) : AHMAD FIQIT RHOMADON

2. Nomor Induk/NISN : 2022329
3. Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, 30 Agustus 2009
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam keluarga : Anak
7. Anak Ke : Pertama
8. Alamat peserta didik : Dsn. Krajan RT 01 RW 01 Desa Banyuglugur
Kecamatan Banyuglugur Kabupaten Situbondo
9. Nomor telepon rumah :
10. Sekolah Asal :
11. Diterima disekolah ini
Dikelas : VII
Pada tanggal : 01 Juli 2022
12. Nama orang tua
Ayah : Ahmad Satu Andrianto
Ibu : Riyami Fahiroh
13. Alamat orang tua : Dsn. Krajan RT 01 RW 01 Desa Banyuglugur
Kecamatan Banyuglugur Kabupaten Situbondo
14. Nomor telepon rumah :
15. Pekerjaan orang tua
Ayah :
Ibu :
16. Nama Wali Siswa :
17. Alamat Wali Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
18. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Kraksaan, 06 Agustus 2022

Kepala Sekolah

MOHAMMAD AKIDUDDIN, M.Pd