KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : ALVIN DAUN

2. Nomor Induk/NISN : 6312 / 0024270075
3. Tempat ,Tanggal Lahir : MOTOBOI KECIL, 28 MEI 2002
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 1 (SATU)
8. Alamat Siswa : JL. KOMP. YPKP SENTANI
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal : SMP N 1 SENTANI
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : SUTAMI DAUN
b. Ibu : YULI NETRI
13. Alamat Orang Tua : JL. YPKP SENTANI
Nomor Telepon Rumah : -
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : KARYAWAN SWASTA
b. Ibu : -
15. Nama Wali Siswa : -
16. Alamat Wali Siswa : -
Nomor Telpon Rumah : -
17. Pekerjaan Wali Siswa : -
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : ALFI KHAERAH ADIYATI

2. Nomor Induk/NISN : 6314 /
3. Tempat ,Tanggal Lahir : JAYAPURA, 27 SEPTEMBER 2002
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 3 (TIGA)
8. Alamat Siswa : PASAR LAMA
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal : SMP N 1 SENTANI
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA
Pada tanggal :
Nama Orang Tua :
a. Ayah : Drs. MUH AMIN SAPPE (ALM)
b. Ibu : MARDIAH
12. Alamat Orang Tua : PASAR LAMA
Nomor Telepon Rumah : -
13. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : PENSIUNAN PNS
b. Ibu : IBU RUMAH TANGGA
14. Nama Wali Siswa : -
15. Alamat Wali Siswa : -
Nomor Telpon Rumah : -
16. Pekerjaan Wali Siswa : -
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : ALFRIAH ADIYAH

2. Nomor Induk/NISN : 6318 / 0029562613
3. Tempat ,Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 2 (DUA)
8. Alamat Siswa :
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal :
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Siswa :
Nomor Telpon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Siswa :
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : ALVINA NURUL SALAMAH

2. Nomor Induk/NISN : 6319 /0015513923
3. Tempat ,Tanggal Lahir : PATI, 23 NOVEMBER 2001
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 1 (SATU)
8. Alamat Siswa : BTN. PERMATA HIJAU
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal : SMP N 1 WINONG
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : SUDONO
b. Ibu : SUPILAH
13. Alamat Orang Tua : BTN. PERMATA HIJAU
Nomor Telepon Rumah : -
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : WIRASWASTA
b. Ibu : -
15. Nama Wali Siswa : -
16. Alamat Wali Siswa : -
Nomor Telpon Rumah : -
17. Pekerjaan Wali Siswa : -
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : ANDI MUHAMMAD RASYID SYAMSUL

2. Nomor Induk/NISN : 6323/0026400011
3. Tempat ,Tanggal Lahir : JAYAPURA, 28 SEPTEMBER 2002
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 2 (DUA)
8. Alamat Siswa : JL. SOSIAL SENTANI
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal : SMP N 2 SENTANI
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : SYAMSUL BAHRI
b. Ibu : JUSMAWATI
13. Alamat Orang Tua : JL. SOSIAL SENTANI
Nomor Telepon Rumah : -
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : PNS
b. Ibu : GURU
15. Nama Wali Siswa :-
16. Alamat Wali Siswa : -
Nomor Telpon Rumah : -
17. Pekerjaan Wali Siswa : -
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : ANGGA MA’RUF WIDIAS MOKO

2. Nomor Induk/NISN : 6325 / 0023317226
3. Tempat ,Tanggal Lahir : SENTANI, 28 APRIL 2002
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 1 (PERTAMA)
8. Alamat Siswa : JALAN YPKP SENTANI
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal : MTs. YPKP SENTANI
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA
Pada tanggal :
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : SUDARMADI
b. Ibu : HERUCI RUSMANA SARI
13. Alamat Orang Tua : JALAN YPKP SENTANI
Nomor Telepon Rumah : -
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : WIRASWASTA
b. Ibu : IBU RUMAH TANGGA
15. Nama Wali Siswa : -
16. Alamat Wali Siswa : -
Nomor Telpon Rumah : -
17. Pekerjaan Wali Siswa : -
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : APRILIANTI SAFITRI

2. Nomor Induk/NISN : 6328 / 0017136143
3. Tempat ,Tanggal Lahir : PURWAKARTA, 15 APRIL 2001
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 2 (DUA)
8. Alamat Siswa :
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal : SMP N 1 DEPAPRE
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : SOLEH
b. Ibu : FEMMY DAMOPOLI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : PNS
b. Ibu : -
15. Nama Wali Siswa : -
16. Alamat Wali Siswa : -
Nomor Telpon Rumah : -
17. Pekerjaan Wali Siswa : -
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : AULIA MAHARANI SALSYADILA

2. Nomor Induk/NISN : 6334 / 0023317246
3. Tempat ,Tanggal Lahir : ABEPURA, 11 AGUSTUS 2002
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 2 (DUA)
8. Alamat Siswa : BTN SOSIAL SENTANI
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal : MTs. YPKP SENTANI
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA
Pada tanggal :
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : ANDOYO
b. Ibu : NUR AIDAH (ALM)
13. Alamat Orang Tua : BTN SOSIAL SENTANI
Nomor Telepon Rumah : -
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : SWASTA
b. Ibu : -
15. Nama Wali Siswa : ALI MUDDIN
16. Alamat Wali Siswa : BTN SOSIAL SENTANI
Nomor Telpon Rumah : -
17. Pekerjaan Wali Siswa : SWASTA
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : DANU AHMAD IMAM MUFTI

2. Nomor Induk/NISN : 6343/0023552042
3. Tempat ,Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke :
8. Alamat Siswa :
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal :
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Siswa :
Nomor Telpon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Siswa :
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : DJUL ADRIANSAH PAWA

2. Nomor Induk/NISN : 6354/0016931019
3. Tempat ,Tanggal Lahir : SENTANI, 05 JULI 2001
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 2 (DUA)
8. Alamat Siswa : JL. PASIR SENTANI
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal : SMP N 1 SENTANI
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : PAWA
b. Ibu : SITI HALIMAH M.
13. Alamat Orang Tua : JL. PASIR SENTANI
Nomor Telepon Rumah : -
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : WIRASWASTA
b. Ibu : -
15. Nama Wali Siswa : -
16. Alamat Wali Siswa : -
Nomor Telpon Rumah : -
17. Pekerjaan Wali Siswa : -
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : FADIL AMALI

2. Nomor Induk/NISN : 6374/
3. Tempat ,Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 1 (SATU)
8. Alamat Siswa :
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal : MTs. YPKP SENTANI
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Siswa :
Nomor Telpon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Siswa :
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : FAISOL ROFIQ

2. Nomor Induk/NISN : 6375/0017151318
3. Tempat ,Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke :
8. Alamat Siswa : PESANTREN YPKP SENTANI
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal : MTs. YPKP SENTANI
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Siswa :
Nomor Telpon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Siswa :
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : FIRDAUS GINTING

2. Nomor Induk/NISN : 6386/
3. Tempat ,Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke :
8. Alamat Siswa :
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal :
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah :
b. Ibu :
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Siswa :
Nomor Telpon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Siswa :
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : HAIRIL MUHAMMAD RAMADHAN

2. Nomor Induk/NISN : 6398/0019982047
3. Tempat ,Tanggal Lahir : SENTANI, 03 SEPTEMBER 2001
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 2 (DUA)
8. Alamat Siswa : JL. BISTUR POS
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal : SMP N 1 SENTANI
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : AHMAD IRIANTO
b. Ibu : LILI SURYANI
13. Alamat Orang Tua : JL. BISTUR POS
Nomor Telepon Rumah : -
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : SWASTA
b. Ibu : -
15. Nama Wali Siswa : -
16. Alamat Wali Siswa : -
Nomor Telpon Rumah : -
17. Pekerjaan Wali Siswa : -
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : HALIMIN

2. Nomor Induk/NISN : 6400/0025328781
3. Tempat ,Tanggal Lahir : SENTANI, 08 MEI 2002
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 3 (TIGA)
8. Alamat Siswa : DOYO BARU
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal : MTs. YPKP SENTANI
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : RUSLI
b. Ibu : MULIANA
13. Alamat Orang Tua : DOYO BARU
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : SWASTA
b. Ibu : -
15. Nama Wali Siswa : -
16. Alamat Wali Siswa : -
Nomor Telpon Rumah : -
17. Pekerjaan Wali Siswa : -
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : IDA NURSANTRIS RAMADHANTI

2. Nomor Induk/NISN : 6412/0013045216
3. Tempat ,Tanggal Lahir : SERUI, 26 NOVEMBER 2001
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 2 (DUA)
8. Alamat Siswa : JL. POLRES DOYO BARU
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal : SMP N 2 SENTANI
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTI MEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : RIDWAN KARIM
b. Ibu : SUNARTI
13. Alamat Orang Tua : JL. POLRES DOYO BARU
Nomor Telepon Rumah : -
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : KARYAWAN BUMD
b. Ibu : -
15. Nama Wali Siswa : -
16. Alamat Wali Siswa : -
Nomor Telpon Rumah : -
17. Pekerjaan Wali Siswa : -
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : M. NADHIR MISBAHUDDIN AMIR

2. Nomor Induk/NISN : 6432/0024546393
3. Tempat ,Tanggal Lahir : JAYAPURA, 08 OKTOBER 2002
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 2 (DUA)
8. Alamat Siswa : JL. YOUWAKHE
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal : SMP YPKP SENTANI
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : MOH. AMIR
b. Ibu : NURJANNAH
13. Alamat Orang Tua : JL.YOUWAKHE
Nomor Telepon Rumah : -
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : WIRASWASTA
b. Ibu : -
15. Nama Wali Siswa : -
16. Alamat Wali Siswa : -
Nomor Telpon Rumah : -
17. Pekerjaan Wali Siswa : -
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : MOCH CHAIRIL

2. Nomor Induk/NISN : 6444/
3. Tempat ,Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke :
8. Alamat Siswa :
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal :
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Siswa :
Nomor Telpon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Siswa :
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : MUH. NOVARI MUBAROK

2. Nomor Induk/NISN : 6447/0002068091
3. Tempat ,Tanggal Lahir : SENTANI,
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 1 (SATU)
8. Alamat Siswa : SALATIGA SENTANI
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal : MTs. YPKP SENTANI
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : ASY’ARI SASMITA
b. Ibu : YUSROLANA
13. Alamat Orang Tua : SALATIGA SENTANI
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : WIRASWASTA
b. Ibu : WIRASWASTA
15. Nama Wali Siswa : -
16. Alamat Wali Siswa : -
Nomor Telpon Rumah : -
17. Pekerjaan Wali Siswa : -
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : NUR ROHMAN

2. Nomor Induk/NISN : 6457/0021666063
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KEBUMEN, 10 JANUARI 2003
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 1 (SATU)
8. Alamat Siswa : BTN. PERMATA HIJAU
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal : MTs. YPKP SENTANI
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : ANIS MUTTAQI
b. Ibu : TASLIYAH
13. Alamat Orang Tua : BTN. PERMATA HIJAU
Nomor Telepon Rumah : -
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : SWASTA
b. Ibu : -
15. Nama Wali Siswa : -
16. Alamat Wali Siswa : -
Nomor Telpon Rumah : -
17. Pekerjaan Wali Siswa : -
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : NUR SEPTIANI AZIZ

2. Nomor Induk/NISN : 6458/0023551055
3. Tempat ,Tanggal Lahir : SENTANI, 16 SEPTEMBER 2002
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 1 (SATU)
8. Alamat Siswa :
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal : SMP N 1 SENTANI
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : ABDUL WASIS
b. Ibu : NANI SURYANI
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : SWASTA
b. Ibu : -
15. Nama Wali Siswa : -
16. Alamat Wali Siswa : -
Nomor Telpon Rumah : -
17. Pekerjaan Wali Siswa : -
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : NURLAILA KIRANA LAHASA

2. Nomor Induk/NISN : 6459/0014869305
3. Tempat ,Tanggal Lahir : SENTANI, 27 NOVEMBER 2001
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 1 (SATU)
8. Alamat Siswa : JL. POLRES DOYO BARU
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal : SMP N 2 SENTANI
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : RUDIN LAHASA
b. Ibu : NURAINI SINADIA
13. Alamat Orang Tua : JL. POLRES DOYO BARU
Nomor Telepon Rumah : -
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : SWASTA
b. Ibu : -
15. Nama Wali Siswa : -
16. Alamat Wali Siswa : -
Nomor Telpon Rumah : -
17. Pekerjaan Wali Siswa : -
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : REZA TAUFIK HIDAYAT

2. Nomor Induk/NISN : 6477/0023317214
3. Tempat ,Tanggal Lahir : JAYAPURA, 20 MARET 2002
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 3 (TIGA)
8. Alamat Siswa : JL. KOMBA
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal : SMP N 2 SENTANI
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : WARISAN, SS.SOS
b. Ibu : SRI SUKARNI
13. Alamat Orang Tua : JL. KOMBA
Nomor Telepon Rumah : -
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : PNS
b. Ibu : -
15. Nama Wali Siswa : -
16. Alamat Wali Siswa : -
Nomor Telpon Rumah : -
17. Pekerjaan Wali Siswa : -
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : RIDHO FIRMAN IRIANSYAH MULYADI

2. Nomor Induk/NISN : 6479/
3. Tempat ,Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke :
8. Alamat Siswa :
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal : MTs. YPKP SENTANI
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Siswa :
Nomor Telpon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Siswa :
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : RISWANDHY

2. Nomor Induk/NISN : 6482/0032107179
3. Tempat ,Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke :
8. Alamat Siswa :
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal :
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Siswa :
Nomor Telpon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Siswa :
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : SRUNI INRI JUNIARTI NURUL ZANNA

2. Nomor Induk/NISN : 6502/0023510506
3. Tempat ,Tanggal Lahir : CILACAP, 26 JUNI 2003
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUG
7. Anak ke : 5 (LIMA)
8. Alamat Siswa : BTN. PUSKOPAD
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal : SMP N 2 SENTANI
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : DARSO WIKARNA
b. Ibu : ARNI TAMMU DANDAN
13. Alamat Orang Tua : BTN. PUSKOPAD
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : BURUH HARIAN LEPAS
b. Ibu : -
15. Nama Wali Siswa : -
16. Alamat Wali Siswa : -
Nomor Telpon Rumah : -
17. Pekerjaan Wali Siswa : -
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : TITIN RESTIANI MENDROFA

2. Nomor Induk/NISN : 6513/0024245764
3. Tempat ,Tanggal Lahir : JAYAPURA, 16 FEBRUARI 2002
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 2 (DUA)
8. Alamat Siswa : BTN. PUSKOPAD
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal : SMP N 1 MANOKWARI
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : DALIZATULO MENDROFA
b. Ibu : M. RETNO PUSPOSARI
13. Alamat Orang Tua : JL. DURIAN REREMI PEMDA MANOKWARI
Nomor Telepon Rumah : -
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : TNI-AD
b. Ibu : -
15. Nama Wali Siswa : IRWANTO PAMUNGKAS
16. Alamat Wali Siswa : BTN. PUSKOPAD
Nomor Telpon Rumah : -
17. Pekerjaan Wali Siswa : SWASTA
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : VITA APRILIA KUSUMA SARI

2. Nomor Induk/NISN : 6520/0023317223
3. Tempat ,Tanggal Lahir : ABEPURA, 19 APRIL 2002
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 3 (TIGA)
8. Alamat Siswa : JL. KEMIRI SENTANI
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal : SMP N 2 SENTANI
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : AGUS SUYANTO
b. Ibu : PONIYATI
13. Alamat Orang Tua : JL. KEMIRI SENTANI
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : WIRASWASTA
b. Ibu : -
15. Nama Wali Siswa : -
16. Alamat Wali Siswa : -
Nomor Telpon Rumah : -
17. Pekerjaan Wali Siswa : -
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : YOGA ARDIAN FARHAN

2. Nomor Induk/NISN : 6530/0023552021
3. Tempat ,Tanggal Lahir : SENTANI, 14 MARET 2002
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 2 (DUA)
8. Alamat Siswa : PERUM. GRIYA RASEN.
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal : SMP N 2 SENTANI
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : LUSIAL BRONO YOGANTO
b. Ibu : NILA CAHYA CHANDRASARI
13. Alamat Orang Tua : PERUM GRIYA RASEN
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : SWASTA
b. Ibu : PNS
15. Nama Wali Siswa : -
16. Alamat Wali Siswa : -
Nomor Telpon Rumah : -
17. Pekerjaan Wali Siswa : -
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : ZAINAL ARIFIN

2. Nomor Induk/NISN : 6545/
3. Tempat ,Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke :
8. Alamat Siswa :
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal : MTs. YPKP SENTANI
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X MULTIMEDIA 1
Pada tanggal : 17 JULI 2017
12. Nama Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Siswa :
Nomor Telpon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Siswa :
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) :

2. Nomor Induk/NISN :
3. Tempat ,Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke :
8. Alamat Siswa :
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal :
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas :
Pada tanggal :
12. Nama Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Siswa :
Nomor Telpon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Siswa :
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) :

2. Nomor Induk/NISN :
3. Tempat ,Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke :
8. Alamat Siswa :
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal :
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas :
Pada tanggal :
12. Nama Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Siswa :
Nomor Telpon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Siswa :
Sentani, 16 Desember 2017
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

18. Nama Siswa (Lengkap) : ....................................................

19. Nomor Induk/NISN : ....................................................
20. Tempat ,Tanggal Lahir : ....................................................
21. Jenis Kelamin : ....................................................
22. Agama : ....................................................
23. Status dalam Keluarga : ....................................................
24. Anak ke : ....................................................
25. Alamat Siswa : ....................................................
26. Nomor Telepon Rumah : ....................................................
27. Sekolah Asal : ....................................................
28. Diterima di sekolah ini
Di kelas : ....................................................
Pada tanggal : ....................................................
29. Nama Orang Tua : ....................................................
a. Ayah : ....................................................
b. Ibu : ....................................................
30. Alamat Orang Tua : ....................................................
Nomor Telepon Rumah : ....................................................
31. Pekerjaan Orang Tua : ....................................................
a. Ayah : ....................................................
b. Ibu : ....................................................
32. Nama Wali Siswa : ....................................................
33. Alamat Wali Siswa : ....................................................
Nomor Telpon Rumah : ....................................................
34. Pekerjaan Wali Siswa : ....................................................
...................., ............20....
Kepala Sekolah,
Pas Foto
3x4

MUHAIMIN, S.Pd.I.,MM
NIP. 19720301 199606 1 002