Anda di halaman 1dari 3

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : Reynata Mahendra Yulianto


2. Nomor Induk/NISN : 11102/0068631936
3. Tempat, Tanggal Lahir : Sidoaejo 6 Desember 2006
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga : Anak kandung
7. Anak ke : 3
8. Alamat Peserta Didik : Dsn.Buntut Rt.1Rw05 Ds.Ds.Mojorumtut
Kec.Krembung Kab.Sidoarjo
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : Smpn 1 Krembung
11. Diterima di sekolah ini
a. Di kelas : Fase X--E9
b. Pada tanggal : 18 JULI 2022
12. Orang Tua :
a. Nama Ayah : Eko Yulianto
b. Nama Ibu : Luluk Khubaidah
13. Alamat : Dsn.Buntut Rt.1Rw05 Ds.Ds.Mojorumtut Kec.Krembung
Kab.Sidoarjo
c. Nomor Telepon/HP : 085704924663
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Swasta
b. Ibu : Swasta
15. Wali Peserta Didik :

Krembung, 15 Juli 2019


Kepala Sekolah,

LAMIRAN, S.Pd., M.Pd.


NIP. 196507071992021002

NSS : Nomor Induk Peserta didik


NISN : Nomor Induk Peserta didik Nasional
IDENTITAS PESERTA DIDIK

16.
Nama Lengkap Peserta Didik :REYNATA MAHENDRA YULIANTO
17. Nomor Induk/NISN :11102/0068631936
18. Tempat, Tanggal Lahir : SIDOARJO, 6 DESEMBER 2006
1. Jenis Kelamin : Laki-laki
2. Agama : Islam
3. Status dalam Keluarga : PELAJAR
4. Anak ke : 3
5. Alamat Peserta Didik : Dsn.Buntut Rt 10 Rw 05 Ds mojoruntut Kec krembung
6. Nomor Telepon Rumah : 089676010994
7. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMPN 1 KREMBUNG
8. Diterima di sekolah ini : 18 Juli 2022
a.Di kelas : X/E9
b.Pada tanggal : 19 Juli 2022
9. Orang Tua : Kandung
10. 13. Nama Ayah : EKO YULIANTO
11. 14. Nama Ibu : LULUK KHUBAIDAH
12. Alamat : Dsn.Buntut Rt 10 Rw 05 Ds mojoruntut Kec krembung
19. Nomor Telepon/HP : 085704924663
20. Pekerjaan Orang Tua :
21. Ayah : Swasta
22. Ibu : Swasta
23. Wali Peserta Didik :
c.Alamat : Dsn.Buntut Rt 10 Rw 05 Ds mojoruntut Kec krembung
d. pekerjaan. : swasta
Krembung, 15 Juli 2019
Kepala Sekolah,

LAMIRAN, S.Pd., M.Pd.


NIP. 196507071992021002

NSS : Nomor Induk Peserta didik


NISN : Nomor Induk Peserta didik Nasional

Anda mungkin juga menyukai