IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (lengkap) :

2. Nomor Induk Sekolah :
3. Nomor Induk Siswa Nasional :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama :
7. Anak ke :
8. Status dalam Keluarga :
9. Alamat Peserta Didik :
Nomor Telepon Rumah :
10 Sekolah Asal :
11 Diterima di Sekolah ini :
.
a. Di kelas/Peminatan :
b. Pada Tanggal :
12 Orang Tua
.
a. Nama Ayah :
b. Nama Ibu :
c. Alamat Orang Tua :
d. Nomor Telepon/HP :
13 Pekerjaan Orang Tua
.
a. Ayah :
b. Ibu :
14 Wali Peserta Didik
.
a. Nama Wali :
b. Alamat Wali :
c. Nomor Telepon/HP :
d. Pekerjaan Wali :
Catatan: Wajib diisi dan dilengkapi sesuai dengan berkas aslinya.

Depok, 15 Juni 2019

Kepala Sekolah,
Pas Foto
3 cm x 4 cm

BIODATA SMA Tubagus Pangeling

H. Sugiarsa, S.Pd.I
NIP.

BIODATA SMA Tubagus Pangeling