SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Muh. Akram Sirajuddin, Amd. AK NIP. 199612082020121002

2. Tempat/Tanggal Lahir : Sidenreng Rappang, 8 Desember 1996
3. Jenis Kelamin : Pria
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
6. Jabatan Struktural/
Fungsional : Pelaksana/Terampil - Pranata Laboratorium
7. Pangkat/Golongan : Pengatur, II/c
8. Pada Instansi Dep./ : Dinas Kesehatan Kab.Wajo
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 3 Tahun 0 Bulan
10. Digaji menurut PP : PP. No.15 Tahun 2019
11. Alamat/Tempat Tingga: Jl. Lanto Dg. Pasewang, Kel. Pangkajene Kec. Maritengngae, Kab.
Sidenreng Rappang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………sebulan

Tanggal
Pekerjaan/ Keterangan
No. Nama Istri / Suami / Anak
Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)

d. Jumlah anak seluruhnya ( 0 ) orang (yang menjadi tanggungan) termasuk

yang tidak termasuk dalam daftar gaji.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang
yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.
Sengkang, 1 Desember 2020

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Belawa Yang menerangkan,
 drg. SUHADA T, M.Kes MUH. AKRAM SIRAJUDDIN, Amd.AK
NIP. 19700428 200604 2 006 NIP. 19961208 202012 1 002

CATATAN :
AK = anak kandung
AT = anak tiri
AA = anak angkat
*) = coret yang tidak perlu
md.AK