LAPORAN

LAPORAN PENILAIAN HASIL BELAJAR

SISWA DINIYAH TAKMILIYAH
(DTA)

NAMA DINIYAH : MIFTAHUL KHOIR

NS/DT : 321219050001
ALAMAT : Jalan Bukit Terak Sukal, Desa Bukit Terak
Kecamatan Simang Teritip
Kode Pos 33366 Telp 0813-6792-7439
DESA/KELURAHAN : BUKIT TERAK
KECAMATAN : SIMPANG TERITIP
KABUPATEN : BANGKA BARAT
PROVINSI : KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

NAMA SISWA

………………………………………………………………….

NOMOR INDUK : ……………………………………………

1
 PETUNJUK PENGGUNAAN

1. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini dipergunakan selama siswa mengikuti
kegiatan belajar mengajar di Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah.

2. Apabila siswa pindah Madrasah, maka buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini
dibawa oleh siswa yang bersangkutan untuk dipergunakan di Madrasah baru
dengan meninggalkan arsip / foto copy di Madrasah lama.

3. Apabila buku Laporan Penilaian Hasil Belajar siswa pengganti yang nilai-nilainya
diambil dari Buku Induk Madrasah asal siswa dan disahkan oleh Kepala Madrasah
asal.

4. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini terdiri atas 24 halaman, petunjuk
penggunaan 1 halaman, keterangan tentang diri siswa 1 halaman, lembar nilai 14
halaman, keterangan pindah sekolah 4 halaman, dan 3 halaman tentang catatan
prestasi siswa.

KETERANGAN NILAI DENGAN HURUF

86 – 95 A = Baik Sekali
71 – 85 B = Baik
56 – 70 C = Cukup
41 – 55 D = Kurang
< 40 E = Sangat Kurang

2
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
1. Nama (lengkap) murid : …………………………………………………
2. Nomor Induk : …………………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………
4. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………
6. Anak yang ke : …………………………………………………
7. Status dalam keluarga : (Sulung/Bungsu/Tengah/Tunggal)
8. Alamat Siswa : …………………………………………………
…………………………………………………
Telp. ………………………………………….
9. Diterima di DT ini : …………………………………………………
a. Dikelas : …………………………………………………
b. Pada Tanggal : …………………………………………………
10. DTA asal : …………………………………………………
a. Nama DTA : …………………………………………………
b. Alamat : …………………………………………………
11. Nama Orang Tua
a. Ayah : …………………………………………………
b. Ibu : …………………………………………………
12. Alamat Orang Tua : …………………………………………………
…………………………………………………
Telp. …………………………………………..
13. Pekerjaan
a. Ayah : …………………………………………………
b. Ibu : …………………………………………………
14. Nama Wali : …………………………………………………
15. Alamat Wali : : ……………………………………………….
Telp. : ………………………………………….
16. Pekerjaan Wali : …………………………………………………

Bukit Terak, ………………………..

Kepala DTA
Pas Photo

3 x 4 cm

............................

3
Nama Diniyah : Miftahul Khoir Kelas : ................................
Nama Siswa : ........................................................ Semester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8 KALIGRAFI/KHAT
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di :
………………………………
Tanggal :
………………………………

4
 Wali Kelas
Orang Tua / Wali

(.............................................)
(.............................................)

Nama Diniyah : Miftahul Khoir Kelas : ................................

Nama Siswa : ........................................................ Semester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Nilai
No Mata Pelajaran Kriteria Ketuntasan Minimal
Angka Huruf
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8 KALIGRAFI/KHAT
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di : Keputusan :
……………………………… Dengan memperhatikan hasil yang dicapai,
5
Tanggal : Maka Siswa tersebut dinyatakan
……………………………… Naik ke kelas ...........(...........................)
Tinggal di kelas ...........(...........................)
LULUS/TIDAK LULUS

Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala DTA

(.............................................) (.............................................) (.............................................)

Nama Diniyah : Miftahul Khoir Kelas : ................................

Nama Siswa : ........................................................ Semester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8 KALIGRAFI/KHAT
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian Diberikan di : A / B / C / D / E
Ketaatan ……………………………… A/B/C/D/E
Sakit Tanggal : .…………. hari
………………………………
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

6
 Wali Kelas
Orang Tua / Wali

(.............................................)
(.............................................)

Nama Diniyah : Miftahul Khoir Kelas : ................................

Nama Siswa : ........................................................ Semester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8 KALIGRAFI/KHAT
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di : Keputusan :
7
……………………………… Dengan memperhatikan hasil yang dicapai,
Tanggal : Maka Siswa tersebut dinyatakan
……………………………… Naik ke kelas ...........(...........................)
Tinggal di kelas ...........(...........................)
LULUS/TIDAK LULUS

Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala DTA

(.............................................) (.............................................) (.............................................)

Nama Diniyah : Miftahul Khoir Kelas : ................................

Nama Siswa : ........................................................ Semester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8 KALIGRAFI/KHAT
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

8
 Diberikan di :
………………………………
Tanggal :
………………………………

Wali Kelas
Orang Tua / Wali

(.............................................)
(.............................................)

Nama Diniyah : Miftahul Khoir Kelas : ................................

Nama Siswa : ........................................................ Semester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8 KALIGRAFI/KHAT
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kepribadian Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kerajinan A/B/C/D/E

9
 Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di : Keputusan :
……………………………… Dengan memperhatikan hasil yang dicapai,
Tanggal : Maka Siswa tersebut dinyatakan
……………………………… Naik ke kelas ...........(...........................)
Tinggal di kelas ...........(...........................)
LULUS/TIDAK LULUS

Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala DTA

(.............................................) (.............................................) (.............................................)

Nama Diniyah : Miftahul Khoir Kelas : ................................

Nama Siswa : ........................................................ Semester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8 KALIGRAFI/KHAT
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kepribadian Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
10
 Kesopanan A/B/C/D/E
Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di :
………………………………
Tanggal :
………………………………

Wali Kelas
Orang Tua / Wali

(.............................................)
(.............................................)

Nama Diniyah : Miftahul Khoir Kelas : ................................

Nama Siswa : ........................................................ Semester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8 KALIGRAFI/KHAT

11
 9
Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di : Keputusan :
……………………………… Dengan memperhatikan hasil yang dicapai,
Tanggal : Maka Siswa tersebut dinyatakan
……………………………… Naik ke kelas ...........(...........................)
Tinggal di kelas ...........(...........................)
LULUS/TIDAK LULUS

Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala DTA

(.............................................) (.............................................) (.............................................)

Nama Diniyah : Miftahul Khoir Kelas : ................................

Nama Siswa : ........................................................ Semester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
12
 BAHASA ARAB
KALIGRAFI/KHAT
7
8
Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di :
………………………………
Tanggal :
………………………………

Wali Kelas
Orang Tua / Wali

(.............................................)
(.............................................)

Nama Diniyah : Miftahul Khoir Kelas : ................................

Nama Siswa : ........................................................ Semester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

13
 Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8 KALIGRAFI/KHAT
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di : Keputusan :
……………………………… Dengan memperhatikan hasil yang dicapai,
Tanggal : Maka Siswa tersebut dinyatakan
……………………………… Naik ke kelas ...........(...........................)
Tinggal di kelas ...........(...........................)
LULUS/TIDAK LULUS

Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala DTA

(.............................................) (.............................................) (.............................................)

Nama Diniyah : Miftahul Khoir Kelas : ................................

Nama Siswa : ........................................................ Semester : ................................
14
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8 KALIGRAFI/KHAT
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di :
………………………………
Tanggal :
………………………………

Orang Tua / Wali Wali Kelas

15
 (.............................................)
(.............................................)

Nama Diniyah : Miftahul Khoir Kelas : ................................

Nama Siswa : ........................................................ Semester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8 KALIGRAFI/KHAT
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di : Keputusan :
……………………………… Dengan memperhatikan hasil yang dicapai,
Tanggal : Maka Siswa tersebut dinyatakan
……………………………… Naik ke kelas ...........(...........................)
16
 Tinggal di kelas ...........(...........................)
LULUS/TIDAK LULUS

Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala DTA

(.............................................) (.............................................) (.............................................)

Nama Diniyah : Miftahul Khoir Kelas : ................................

Nama Siswa : ........................................................ Semester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8 KALIGRAFI/KHAT
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan Diberikan di : A / B / C / D / E
Sakit ……………………………… .…………. hari
Ketidakhadiran Izin Tanggal : .…………. hari
Tanpa Keterangan ……………………………… .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

17
 Wali Kelas
Orang Tua / Wali

(.............................................)
(.............................................)

Nama Diniyah : Miftahul Khoir Kelas : ................................

Nama Siswa : ........................................................ Semester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8 KALIGRAFI/KHAT
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di : Keputusan :
……………………………… Dengan memperhatikan hasil yang dicapai,
18
Tanggal : Maka Siswa tersebut dinyatakan
……………………………… Naik ke kelas ...........(...........................)
Tinggal di kelas ...........(...........................)
LULUS/TIDAK LULUS

Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala DTA

(.............................................) (.............................................) (.............................................)

Nama Diniyah : Miftahul Khoir Kelas : ................................

Nama Siswa : ........................................................ Semester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8 KALIGRAFI/KHAT
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Diberikan di :
Kemandirian A/B/C/D/E
………………………………
Ketaatan Tanggal :A / B/ C / D / E
Sakit ……………………………… .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

19
 Wali Kelas
Orang Tua / Wali

(.............................................)
(.............................................)

Nama Diniyah : Miftahul Khoir Kelas : ................................

Nama Siswa : ........................................................ Semester : ................................
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ............../................

Kriteria Nilai
No Mata Pelajaran Ketuntasan
Angka Huruf
Minimal
1 AL-QUR’AN
2 AL-HADISTS
3 AQIDAH
4 AKHLAQ
5 FIQIH
6 SEJARAH ISLAM
7 BAHASA ARAB
8 KALIGRAFI/KHAT
9

Kegiatan Ekstrakulikuler dan Kepribadian

1 A/B/C/D/E
Kegiatan Ektrakulikuler 2 A/B/C/D/E
3 A/B/C/D/E
Kedisiplinan dan Tanggung jawab A/B/C/D/E
Kebersihan dan kerapihan A/B/C/D/E
Kerjasama A/B/C/D/E
Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kepemimpinan A/B/C/D/E
Kemandirian A/B/C/D/E
Ketaatan A/B/C/D/E
Sakit .…………. hari
Ketidakhadiran Izin .…………. hari
Tanpa Keterangan .…………. hari
Catatan untuk diperhatiakn Orangtua/Wali :

Diberikan di : Keputusan :
20
……………………………… Dengan memperhatikan hasil yang dicapai,
Tanggal : Maka Siswa tersebut dinyatakan
……………………………… Naik ke kelas ...........(...........................)
Tinggal di kelas ...........(...........................)
LULUS/TIDAK LULUS

Orang Tua / Wali Wali Kelas Kepala DTA

(.............................................) (.............................................) (.............................................)

CATATAN PRESTASI YANG TELAH DICAPAI

Nama Siswa : ......................................................... Kelas : ....... (.......................)
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ................................
Nama DTA : Miftahul Khoir
Alamat DTA : Desa Bukit Terak Kecamatan : Simpang Teritip

No Prestasi yang Bukti Sertifikat/Piagam Trophy yang Semester

. pernah dicapai diperoleh (sebutkan) 1 2
………………………………………
…
………………………………………
1 Kurikuler
…
………………………………………
…
………………………………………
…
………………………………………
2 Ektra kurikuler
…
………………………………………
…
………………………………………
…
………………………………………
3 Lain-lain
…
………………………………………
…
………………………………………
…
Catatan khusus ………………………………………
4
lainnya …
………………………………………
…

CATATAN PRESTASI YANG TELAH DICAPAI

21
Nama Siswa : ......................................................... Kelas : ....... (.......................)
Nomor Induk : ........................................................ Tahun Pelajaran : ................................
Nama DTA : Miftahul Khoir
Alamat DTA : Desa Bukit Terak Kecamatan : Simpang Teritip

No Prestasi yang Bukti Sertifikat/Piagam Trophy yang Semester

. pernah dicapai diperoleh (sebutkan) 1 2
………………………………………
…
………………………………………
1 Kurikuler
…
………………………………………
…
………………………………………
…
………………………………………
2 Ektra kurikuler
…
………………………………………
…
………………………………………
…
………………………………………
3 Lain-lain
…
………………………………………
…
………………………………………
…
Catatan khusus ………………………………………
4
lainnya …
………………………………………
…

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA SISWA : .....................................

Di isi oleh DTA asal

No. KELUAR
.............................................. .......................20..........
1 Nomor Induk Murid .............................................. Kepala DTA

22
 2 Nama DTA
..............................................
3 Keluar DTA ini
..............................................
a. Tanggal
..............................................
b. Di Kelas
.............................................. (....................................)
4 Tahun Pelajaran

1 Nomor Induk Murid .............................................. .......................20..........

2 Nama DTA .............................................. Kepala DTA
3 Keluar DTA ini ..............................................
a. Tanggal ..............................................
b. Di Kelas .............................................. (....................................)
4 Tahun Pelajaran ..............................................

1 Nomor Induk Murid .............................................. .......................20..........

2 Nama DTA .............................................. Kepala DTA
3 Keluar DTA ini ..............................................
a. Tanggal ..............................................
b. Di Kelas .............................................. (....................................)
4 Tahun Pelajaran ..............................................

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA SISWA : .....................................

Di isi oleh DTA asal

No. KELUAR
.......................20..........
1 Nomor Induk Murid .............................................. Kepala DTA

23
 2 Nama DTA ..............................................
3 Keluar DTA ini ..............................................
c. Tanggal ..............................................
d. Di Kelas ..............................................
(....................................)
4 Tahun Pelajaran ..............................................

1 Nomor Induk Murid .............................................. .......................20..........

2 Nama DTA .............................................. Kepala DTA
3 Keluar DTA ini ..............................................
c. Tanggal ..............................................
d. Di Kelas .............................................. (....................................)
4 Tahun Pelajaran ..............................................

1 Nomor Induk Murid .............................................. .......................20..........

2 Nama DTA .............................................. Kepala DTA
3 Keluar DTA ini ..............................................
c. Tanggal ..............................................
d. Di Kelas .............................................. (....................................)
4 Tahun Pelajaran ..............................................

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA SISWA : .....................................

Di isi oleh DTA baru

No. MASUK
.......................20..........
1 Nomor Induk Murid .............................................. Kepala DTA

24
 2 Nama DTA ..............................................
3 Masuk DTA ini ..............................................
a. Tanggal ..............................................
b. Di Kelas ..............................................
(....................................)
4 Tahun Pelajaran ..............................................

1 Nomor Induk Murid .............................................. .......................20..........

2 Nama DTA .............................................. Kepala DTA
3 Masuk DTA ini ..............................................
a. Tanggal ..............................................
b. Di Kelas .............................................. (....................................)
4 Tahun Pelajaran ..............................................

1 Nomor Induk Murid .............................................. .......................20..........

2 Nama DTA .............................................. Kepala DTA
3 Masuk DTA ini ..............................................
a. Tanggal ..............................................
b. Di Kelas .............................................. (....................................)
4 Tahun Pelajaran ..............................................

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA SISWA : .....................................

Di isi oleh DTA baru

No. MASUK
.......................20..........
1 Nomor Induk Murid .............................................. Kepala DTA

25
2 Nama DTA ..............................................
3 Masuk DTA ini ..............................................
c. Tanggal ..............................................
d. Di Kelas ..............................................
(....................................)
4 Tahun Pelajaran ..............................................

1 Nomor Induk Murid .............................................. .......................20..........

2 Nama DTA .............................................. Kepala DTA
3 Masuk DTA ini ..............................................
c. Tanggal ..............................................
d. Di Kelas .............................................. (....................................)
4 Tahun Pelajaran ..............................................

1 Nomor Induk Murid .............................................. .......................20..........

2 Nama DTA .............................................. Kepala DTA
3 Masuk DTA ini ..............................................
c. Tanggal ..............................................
d. Di Kelas .............................................. (....................................)
4 Tahun Pelajaran ..............................................

26