Kepada Yth,
Kepala SMK Tamansiswa Mojokerto
Di –
Tempat
Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai siswa SMK Tamansiswa Mojokerto
mulai tanggal .................................................. Tahun Pelajaran .........................................
dikarenakan .......................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun.
Mojokerto, .........................................
Mengetahui:
Orang Tua/Wali Murid Yang membuat pernyataan,
materai
6000
...................................... ......................................