PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI NO. ..........................................................
Alamat : ............................................................................................................

SURAT KETERANGAN MENGAJAR

Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SDN No. ........................................... Kecamatan ..........................
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIM :
Tempat dan Tanggal Lahir :

Benar-benar menjadi guru dan mengajar di SDN No. ...................................... Kecamatan ..............................
Kabupaten ................................ sejak tanggal, ..............................................
Surat keterangan ini dikeluarkan guna melengkapi persyaratan menjadi mahasiswa S1 PGSD
Universitas Terbuka dengan ketentuan :
Apabila sudah menyelesaikan studi tidak akan menuntut pihak Universitas Terbuka atau
Pemerintah Daerah maupun pihak lain untu menjadi Pegawai Negeri Sipil.
Kuliah di Universitas Terbuka semata-mata sebagai upaya untuk meningkatkan kompetensi sebagai
Guru SD.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................, .............., ..........................

Kepala Sekolah

........................................................
NIP. 19640416 199003 1 019