SURAT KUASA

PENEMPUHAN MATA KULIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................
NUPTK (jika ada) : ..............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..............................................................................
Nomor telepon/HP : ..............................................................................
E-mail : ..............................................................................

Adalah calon mahasiswa Program Studi S1 PGSD UT, dengan ini memberikan kuasa
kepada :

Nama : MURJANI, S.Pd, M.Si

Alamat : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Sintang
Nomor telepon/HP : 085245604716

E-mail : mur7111@yahoo.co.id
Hubungan dengan pemberi kuasa : Pengurus Pokjar Ananda UT Kab.Sintang

Untuk menandatangani persetujuan hasil alih kredit pengakuan masa mengajar

sebagaimana tertera pada Formulir Penempuhan Matakuliah atas nama calon
mahasiswa tersebut.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak
manapun juga agar dapat digunakan sebagaimanamestinya.

Sintang, .............................................

Materai
6000

_____________________