PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 7 SAMARINDA
NSS : 30.1.16.60.03.040 TERAKREDITASI : A
NPSN : 30401053
Alamat : Jl. SoekarnoHatta Km.1 Loa JananIlirTelp. 0541-265602 (Fax. 0541-265602) /Kodepos : 75391
Website :www.sman7samarinda.sch.id / e-mail : smantujuhsamarinda @yahoo.com

SURAT PENYATAAN CALON SISWA

SMA NEGERI 7 SAMARINDA
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : ...............................................................................................
2. Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................................
3. Jenis Kelamin : ...............................................................................................
4. Agama : ...............................................................................................
5. Nomor Pendaftaran : ...............................................................................................
6. Diterima di Kelas : ...............................................................................................
7. Nama Orang Tua : ...............................................................................................
8. Pekerjaan Orang Tua : ...............................................................................................
9. Agama Orang Tua : ...............................................................................................
10. Nama Wali : ...............................................................................................
11. Pekerjaan Wali : ...............................................................................................
12. Hubungan Keluarga dengan Wali : ...............................................................................................
13. Alamat Orang Tua/Wali : ...............................................................................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN
Bahwa saya selama menjadi siswa SMA Negeri 7 Samarinda, saya ………………………………………..
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat,
2. Akan menjaganamabaik sendiri, keluarga dan sekolah,
3. Sunggup mentaati dan mematuhi pelaksana Wiyata Mandala. Termasuk pakaian seragam sekolah,
OSIS dan Kegiatan sehari-hari disekolah,
4. Akan mengikuti Pendidikan Agama …………………………………
5. Apabilasaya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah saya sanggup menerima sanksi,
yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka tertentu,
b. Dikembalikan ke orang tua/wali saya.
6. Akan mengikuti ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggungjawab serta diketahui
orang tua/wali saya.

Mengetahui/Menyetujui Samarinda, Juli 2022

Orang Tua/Wali, Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

…………………………………. ………………………………………….
Nama Jelas & TandaTangan Nama Jelas &TandaTangan

Formulir Daftar Ulang Siswa Tahun 2022 1

 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 7 SAMARINDA
NSS : 30.1.16.60.03.040 TERAKREDITASI : A
NPSN : 30401053
Alamat : Jl. SoekarnoHatta Km.1 Loa JananIlirTelp. 0541-265602 (Fax. 0541-265602) /Kodepos : 75391
Website :www.sman7samarinda.sch.id / e-mail : smantujuhsamarinda @yahoo.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama orang tua/wali
2. Pekerjaan orang tua/wali
3. Agama
4. Hubungan keluarga dengan calon siswa
5. Nama siswa
6. Alamat orang tua/wali siswa
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

MENYATAKAN
Bahwa saya selaku orang tua/wali siswa yang bernama ……………………………………………………
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut di atas untuk mentaati dan mematuhi
pelaksanaan Wiyata Mandala, termasuk pakaian seragam sekolah, OSIS dan kegiatan sehari-hari di
sekolah,
2. Siswa tersebut di atas akan mengikuti agama ………………………..
3. Tidak keberatan siswa tersebut di atas menerima sanksi, antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti palajaran selama jangka waktu tertentu,
b. Dikembalikan kepada saya, apabila saya membimbing dan mengawasinya sehingga siswa
tersebut mentaati peraturan dan ketentuan yang ditetapkan sekolah.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Samarinda, …… Juli 2022

Yang membuat pernyatan
Orang tua/wali siswa,

Materai
10.000

………………………………………..
Nama Jelas & Tanda Tangan

Formulir Daftar Ulang Siswa Tahun 2021 2

 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 7 SAMARINDA
NPSN : 30401053
Jl. Soekarno Hatta KM. 1 Loa Janan Ilir Telp. 0541-265602 Kodepos : 75131
Website : www.sman7samarinda.sch.id / Email : smantujuhsamarinda@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN MEMATUHI TATA TERTIB

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap :
...................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir :
...................................................................................................
NISN :
...................................................................................................
Asal SMP/MTs :
...................................................................................................
Alamat Runah :
...................................................................................................
...................................................................................................
Nama Orang tua/Wali : ...................................................................................................
Hubungan Wali dengan Siswa : ...................................................................................................
Nomor HP Orang tua/Wali (WA) : ...................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi siswa/siswi SMA Negeri 7 Samarinda bersedia
mematuhi seluruh TATA TERTIB SISWA yang berlaku. Bila terjadi pelanggaran-pelanggaran,
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai aturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya setujui dengan sesungguh-sungguhnya.

Samarinda, ... Juli 2022

Mengetahui,
Orang tua/Wali Peserta Didik
Meterai
10.000,-

(___________________________) (______________________________)
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan