PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IX
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 SINDANG
Jl.Letjend MT.HaryonoTelp : (0234) 272089 ; Fax : (0234) 7120090
E-mail : info@smanegeri1sindang.sch.id ; Website : www.smanegeri1sindang.sch.id
INDRAMAYU 45222

SURAT PERNYATAAN SISWA BARU KELAS X

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : . ..........................................................................................................................

2. Tempat, Tanggal Lahir : ..........................................................................................................................
3. Jenis Kelamin : ..........................................................................................................................
4. Agama : ..........................................................................................................................
5. Alamat tinggal : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
6. Jalur dan Nomor Pendaftaran : ..........................................................................................................................
7. Nama Orang Tua : ..........................................................................................................................
8. Pekerjaan Orang Tua : ..........................................................................................................................
9. Nama Wali : ..........................................................................................................................
10. Pekerjaan Wali : ..........................................................................................................................
11. Hubungan Keluarga dengan wali : ..........................................................................................................................
12. Alamat Orang Tua / Wali : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
13. Nomor Telepon / HP : ..........................................................................................................................

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi siswa SMA Negeri 1 Sindang, saya bersedia :

1. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di sekolah.
2. Tidak akan memaksakan kehendak atau kepentingan pribadi baik dalam memilih peminatan dan kelas .
3. Menjaga nama baik sekolah.
4. Belajar dengan tekun dan bersemangat.
5. Memilih dan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler sesuai dengan minat dan bakat yang dipunyai.
6. Menerima sanksi apabila melanggar peraturan tata tertib dan isi pernyataan ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab dan tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui : Indramayu, ............................ 2022

Orang Tua / Wali Siswa, Siswa,

Materai
Rp. 10.000,-

________________________ __________________________
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IX
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 SINDANG
Jl.Letjend MT.HaryonoTelp : (0234) 272089 ; Fax : (0234) 7120090
E-mail : info@smanegeri1sindang.sch.id ; Website : www.smanegeri1sindang.sch.id
INDRAMAYU 45222

ANGKET PILIHAN KEGIATAN EKTRAKURIKULER

Nama Lengkap : ...........................................................................................................................................

Jenis Kelamin : ...........................................................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ...........................................................................................................................................
Agama : ...........................................................................................................................................
Golongan Darah : ...........................................................................................................................................
Alamat Lengkap : ...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa selain akan aktif dalam Kegiatan Ekstrakurikuler Pramuka, saya akan aktif dalam
kegiatan Ekstrakurikuler lainnya, yaitu :
 ( Beri tanda ceklist √ di dalam kotak )

1. PASKIBRA Sekolah :
2. Palang Merah Remaja / UKS :
3. Majelis Taklim / IRMA :
4. Bola Basket :
5. Bola Volley :
6. Futsal :
7. Badminton :
8. Pencak Silat :
9. Tae Kwondo :
10. Karate :
11. EXPOSS :
12. Seni Musik / Suara :
13. Seni Tari :
14. Karya Ilmiah Remaja :
15. English Club Of Sasi (ECOS) :
16. Terabyte :

Mengetahui : Indramayu, ............................... 2022

Orang Tua / Wali Siswa, Siswa,

_________________________ _____________________________