Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
SMPN1LELES
Jl. Raya Leles No. 7 RT. 04 RW. 01 Desa Leles Telp. (0262) 455209 Leles – Garut
NPSN : 20209144 NSS : 201021122001 Email : smpnsatuleles@ymail.com

FORMAT 2.A

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SMPN 1 LELES
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
JALUR ZONASI BERBASIS JARAK

Nama Calon Siswa : ........................................................................................................


NISN : ........................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................................................................
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Agama : ........................................................................................................
Asal Sekolah Dasar : ........................................................................................................
Lulusan Tahun : ........................................................................................................
Nama Orang Tua : ........................................................................................................
Alamat Orang Tua :
Kp/Jl..................................................................................................
RT.........RW........Desa/Kelurahan ...................................................
Kecamatan.......................................................................................
Kabupaten/Kota ...............................................................................
Terletak Pada Zona : ……………………………………………….…………………..(SMP)
Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:……………………………….............(di isi oleh panitia)
No. Telepon/Hand Phone : ........................................................................................................
Pekerjaan orang tua : ........................................................................................................

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data
tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
..................................., ................. 2021
Mengetahui, Calon Peserta Didik
Orang tua

__________________ __________________
*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai