Termin_3

INSTRUMEN MONITORING
BANTUAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) FISIK SMA
TAHUN 2022

Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat :
Desa/ Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Telp./ Fax. :
e-mail :
Peruntukan :

STEMPEL
SEKOLAH

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Gentengkali 33 Telp./ Fax. 031-534276-09, 5344508, 5345075, 5463836
SURABAYA
 PENDAHULUAN

Pendidikan merupakan salah satu pilar penting meningkatkan kualitas sumber

daya manusia. Undang – Undang Nomor 2 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional, pasal 11 ayat (1) dan (2) menegaskan, pemerintah dan pemerintahan daerah
wajib memberikan layanan dan kemudahan, serta menjamin terselenggaranya
pendidikan bermutu bagi setiap warga negara tanpa diskriminasi; dan wajib menjamin
tersedianya dana bagi penyediaan pendidikan untuk setiap warga negara yang berusia
7 – 15 tahun. Dengan demikian pembangunan pendidikan harus mampu menjamin
pemerataan kesempatan pendidikan, peningkatan mutu, serta relevensi dan efisiensi
manajemen pendidikan untuk menghadapi tantangan sesuai tuntutan perubahan
kehidupan lokal, nasional, dan global. Pembangunan pendidikan merupakan salah satu
cara untuk menanggulangi kemiskinan, meningkatkan kesetaraan gender, pemahaman
nilai – nilai budaya untuk multikulturalisme, serta meningkatkan keadilan sosial.
Dalam rangka meningkatkan aksesbilitas dan kualitas layanan pendidikan,
Pemerintah Provinsi Jawa Timur telah mengalokasi dana alokasi khusus (DAK) fisik
untuk lembaga SMA Negeri dan Swasta. Bantuan ini diwujudkan dalam bentuk
rehabilitasi ruang guru, ruang ibadah, ruang kelas, ruang kepala sekolah/pimpinan, ruang
laboratorim (Biologi, Fisika dan Kimia), ruang komputer, ruang perpustakaan, ruang BK,
ruang tata usaha, ruang UKS, toilet (jamban) dengan tingkat kerusakan minimal sedang,
serta pembangunan ruang guru, ruang kelas baru, ruang kepala sekolah/pimpinan, ruang
laboratorium (Biologi, Fisika dan Kimia), ruang laboratorium komputer, ruang
perpustakaan beserta dengan perabotnya dan pembangunan toilet (jamban) beserta
dengan sanitasinya. Agar pelaksanaan program tersebut dapat berjalan dengan baik
sesuai tujuan maka perlu dilakukan pemantauan/monitoring pelaksanaan pembangunan
dan rehabilitasi ke lembaga penerima bantuan DAK Fisik.

A. PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

1. Mohon untuk memberi tanda lingkar (O) atau silang (X) pada huruf di depan
jawaban yang dianggap sesuai (boleh lebih dari satu jawaban).
2. Untuk pertanyaan tertentu diperlukan jawaban yang lengkap dan rinci seperti
pada pengisian identitas.
3. Apabila tempat jawaban tidak mencukupi, jawaban dapat ditulis pada lembar
jawaban tersendiri dan dilampirkan.
4. Apabila terdapat tanda bintang (*) coret yang tidak perlu.
5. Berikan stampel sekolah/lembaga pada depan halaman.
B. IDENTITAS
I. Identitas Sekolah
 Nama Sekolah : .........................................................................................
 NSS : .........................................................................................
 NPSN : .........................................................................................
 Tahun Berdiri : .........................................................................................
 Alamat Sekolah : .........................................................................................
Desa/ Kelurahan : .........................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................
Kab./ Kota : .........................................................................................
Telp./ Fax. : .........................................................................................
E-Mail :
.........................................................................................
 Kategori Wilayah :
Kota / Desa / Terpencil / Tertinggal /
Perbatasan / Kepulauan *)
 Status Sekolah : Negeri / Swasta *)
 Kepemilikan : Pemerintah Daerah / Yayasan / Lainnya *)
 Ijin Operasional/Pendirian Sekolah
Nomor : .........................................................................................
Tanggal : .........................................................................................
 Akreditasi :
Status : A / B / C / belum terakreditasi /
tidak terakreditasi *)
Tahun : .........................................................................................

II. Identitas Kepala Sekolah

 Nama : ........................................................................................
 Pangkat /Golongan : .........................................................................................
 NIP : .........................................................................................
 Alamat : .........................................................................................
Desa/ Kelurahan : .........................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................
Kab./ Kota : .........................................................................................
Telp./ HP. : .........................................................................................
 E-Mail : .........................................................................................
 III. Identitas Ketua Komite
 Nama : ........................................................................................
 Pangkat /Golongan : .........................................................................................
 NIP : .........................................................................................
 Alamat : .........................................................................................
Desa/ Kelurahan : .........................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................
Kab./ Kota : .........................................................................................
Telp./ HP. : .........................................................................................
 E-Mail : .........................................................................................

C. PERTANYAAN BAGI PENERIMA DAK FISIK TAHUN 2022

1. Apakah Dana DAK Termin Ketiga sudah Saudara terima ?

a. Sudah
b. Belum

2. Jika “Sudah” diterima kapan diterimanya ?

a. Hari : ...............................................
b. Tanggal : ...............................................
c. Jumlah nilainya : Rp. .........................................
d. Lampirkan foto copy Rekening Koran

3. Apakah pencairan termin Ketiga mengalami kendala ?

a. Ya
b. Tidak

4. Kalau “Ya”, apa kendalanya ?

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..

5. Apakah Laporan Keuangan penggunaan dana termin ke 3 sudah dibuat (disertai bukti
pembelanjaan, kuitansi, nota)
a. Sudah (Lampirkan foto copy)
b. Belum
Apabila “Belum” apa kendalanya
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
6. Apakah dalam pelaksanaan Pembangunan/Rehabilitasi DAK termin 3 ini mengalami
kendala/permasalahan di luar kendali Komite Sekolah (kelompok masyarakat) ?
a. Ada
b. Tidak

7. Jika “Ada” kendala, sebutkan kendala yang dialami dan bagaimana solusi pemecahannya?
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
Solusinya :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..

8. Apa Komite Sekolah telah melakukan strategi untuk percepatan pembangunan,

sebutkan/ceritakan strategi tersebut !
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..

9. Berapa prosentase progres fisik yang dicapai hingga saat ini ? (Lampirkan Foto)
………………… %

10. Untuk pembangunan baru pekerjaan apa saja yang sudah diselesaikan (berapa prosentase
nya) ;
a. Pekerjaan dinding …………. %
b. Pekerjaan atap …………. %
c. Pasang kusen jendela dan pintu …………. %
d. Pekerjaan plafond …………. %
e. Pekerjaan listrik …………. %
f. Pekerjaan lantai …………. %
g. Finishing …………. %
i. Mebel terpasang …………. %
11. Apakah Laporan Mingguan pekerjaan termin 3 telah dibuat ?
a. Sudah (Lampirkan foto copy)
b. Belum
Apabila “Belum” apa kendalanya
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..

12. Apakah Laporan Bulanan telah dibuat ?

a. Sudah (Lampirkan foto copy)
b. Belum
Apabila “Belum” apa kendalanya
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..

13. Apakah Dokumen Perencanaan mengalami perubahan atau revisi ?

a. Ya
b. Tidak
Apabila “Ya” sudahkah dikoordinasikan dengan konsultan perencana dan fasilitator
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..

14. Apakah biaya fisik pembangunan mengalami perubahan ?

a. Ya
b. Tidak

15. Adakah pekerjaan tambah kurang ?

a. Ada
b. Tidak
Apabila “Ada”, sudahkah dibuatkan Berita Acara Pekerjaan Tambah Kurang
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
 16. Jika “Ada”, Berita Acara Pekerjaan Tambah Kurang harap dilampirkan dan harus disetujui oleh
PPK (Pejabat Pembuat Komitmen) !

17. Apabila ada penambahan biaya, pekerjaan apa saja yang dilakukan ?
a. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
c. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
d. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
e. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

18. Penambahan biaya menggunakan sumber dana dari mana ?

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..

D. BERKAS YANG DIBAWA KEMBALI PETUGAS MONITORING

1. Foto Copy BKU
2. File Foto Fisik menggunakan Aplikasi Geotag
(depan, belakang/perspektif, samping, dalam)
3. Instrumen untuk 1 peruntukan

PETUGAS MONITORING KETUA KOMITE

SMA ……………………………………………………….

……………………………………………………………………. ……………………………………….……………………….
NIP.

Mengetahui,
KEPALA

SMA …………………………………………………………..

Stempel
Sekolah

…………………………………………………………………….
NIP.