................................................................................................... 2. NISN : ................................................................................................... 3. Jenis Kelamin : ................................................................................................... 4. Tempat/Tgl. Lahir : ................................................................................................... 5. Agama : ................................................................................................... 6. Alamat Peserta Didik : RT/RW..............................Dusun : .......................................... Desa : ........................................................................................ Kec : ......................................................................................... Nomor Tlp./HP : ....................................................................... 7. Asal Sekolah : ................................................................................................... 8. Rangking pada sekolah asal (apabila masuk 10 besar) : Smtr 1 Smtr 2 Smtr 3 Smtr 4 Smtr 5 Smtr 6
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : ................................................................................................... b. Ibu : ................................................................................................... 10. Alamat Orang Tua : RT/RW..............................Dusun : .......................................... Desa : ........................................................................................ Kec : ......................................................................................... Nomor Tlp./HP : ....................................................................... 11. Pekerjaan Orang Tua : ................................................................................................... 12. Jumlah Saudara Kandung : ……………Orang 13. Jarak dari Rumah Kesekolah : ……………. Km 14. Kendaraan yang di gunakan Kesekolah : Sepeda Motor Pribadi Naik kendaraan Umum Jalan Kaki Ikut berboncengan dengan Teman 15. Nama Wali : ................................................................................................... 16. Alamat Wali : RT/RW..............................Dusun : .......................................... Desa : ........................................................................................ Kec : ......................................................................................... Nomor Tlp./HP : ....................................................................... 17. Pekerjaan Wali : ...................................................................................................