KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB LIMA PULUH KOTA

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (MTsN) 4 LIMA PULUH KOTA
Jl. Raya Payakumbuh-Lintau Km. 9,5 Pakan Sinayan, Kec amatan Lareh Sago Halaban
Kode Pos 26262 NPSN: 10311274 NSM: 121113070004 E-mail : mtsn_gadut@yahoo.co.id

DATA SISWA MTsN 4 LIMA PULUH KOTA

TP. 2021/2022

A. DATA SISWA
1. Nama Siswa : ...........................................................................
2. Kelas : ...........................................................................
3. NIK (sesuai KK) : ...........................................................................
4. NISN : ...........................................................................
5. Tempat Lahir : ...........................................................................
6. Tanggal Lahir : ...........................................................................
7. Jenis Kelamin : ...........................................................................
8. Anak Ke : ...........................................................................
9. Jumlah Saudara : ...........................................................................
10. Cita-cita : ...........................................................................
11. Hobi : ...........................................................................
12. Berat Badan : ...........................................................................
13. Tinggi badan : ...........................................................................
14. Nomor HP Siswa : ...........................................................................
15. Alamat Email Siswa : ...........................................................................
16. Tempat Tinggal Siswa : a. Dengan Ortu b. Kost c. Panti Asuhan
17. Provinsi : ...........................................................................
18. Kab/Kota : ...........................................................................
19. Kecamatan : ...........................................................................
20. Kelurahan/Desa : ...........................................................................
21. Nama Jalan / Jorong : ...........................................................................
22. Kode POS : ...........................................................................
23. Transportasi Kesekolah : ...........................................................................
24. Jarak Tempat Tinggal : ...........................................................................
25. Waktu Tempuh : ...........................................................................
26. Yang Membiayai Sekolah : a. Ortu b. Wali c. Tangungan sendiri
27.Pernah Tk : a. Ya b. Tidak
28.Pernah Paud : a. Ya b. Tidak
B. DATA ORANG TUA KANDUNG
 DATA AYAH
1. Nama Ayah : ...........................................................................
2. Status Ayah : a. Masih Hidup b. Sudah Meninggal
 3. NIK (sesuai KTP) Ayah
4. Tempat Lahir Ayah
5. Tanggal Lahir Ayah
6. Pendidikan Ayah
7. Pekerjaan Ayah
8. Penghasilan Ayah
9. Nomor HP Ayah
10.Status Tempat Tinggal Ayah
11.Provinsi
12.Kabupaten/Kota
13.Kecamatan
14.Kelurahan/Desa
15.Nama Jalan
16.Kode POS
 DATA IBU
1. Nama Ibu
2. Status Ibu
3. NIK (sesuai KTP) Ibu
4. Tempat Lahir Ibu
5. Tanggal Lahir Ibu
6. Pendidikan Ibu
7. Pekerjaan Ibu
8. Penghasilan Ibu
9. Nomor HP Ibu
10.Status Tempat Tinggal Ibu
11.Provinsi
12.Kabupaten/Kota
13.Kecamatan
14.Kelurahan/Desa
15.Nama Jalan
16.Kode POS
C. DATA WALI
1. Hubungan dengan Siswa
2. Nama Wali
3. NIK (sesuai KTP) Wali
4. Tempat Lahir Wali
5. Tanggal Lahir Wali
6. Pendidikan Wali
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
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: a. Milik sendiri b. Rumah ortu c. Ngontrak
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: ...........................................................................
: a. Milik sendiri b. Rumah ortu c. Ngontrak
: ...........................................................................
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 7. Pekerjaan Wali : ...........................................................................
8. Penghasilan Wali : ...........................................................................
9. Nomor HP Wali : ...........................................................................
10.Status Tempat Tinggal Wali : a. Milik sendiri b. Rumah ortu c. Ngontrak
11.Alamat Wali : ...........................................................................

D. KEPEMILIKAN KARTU AFIRMASI

1. Nomor Kartu KIP : ...........................................................................
2. Nomor Kartu PKH : ...........................................................................
3. Nomor Kartu KKS/KPS : ...........................................................................
4. Nomor Surat Ket. Tidak Mampu : ...........................................................................

E. DATA PRESTASI
1. Tahun : ...........................................................................
2. Nama Lomba : ...........................................................................
3. Bidang Lomba : ...........................................................................
4. Nama Penyelenggara : ...........................................................................
5. Lomba Tingkat : ...........................................................................
6. Peringkat : ...........................................................................
7. Kategori Lomba : ...........................................................................
Gadut, 2021
Peserta Didik

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NB : Bahan Lampiran
1. Foto Kopi Kartu Keluarga 1 Lembar
2. Foto Kopi Akta Kelahiran Siswa 1 Lembar
3. Foto Kopi Kartu NISN (Jika Ada) s 1 Lembar
4. Foto Kopi Kartu KIP/PKH/KKS/KPS (jika Ada) 1 Lembar
5. Surat Keterangan Tidak Mampu Asli (Jika Ada) 1 Lembar
6. Foto Kopi Sertifikat Prestasi ( Jika Ada) 1 Lembar
7. Foto kopi Ijazah dan SKHU 1 Lembar
8. Foto Kopi Rapor dari semester 1 sampai sekarang 1 Lembar
9. (Kelas 8 semester 1 dan 2) 1 Lembar
10. (Kelas 9 semester 1 sampai semester 4) 1 Lembar
11. Dikumpulkan pake map transparan:
a. Perempuan Merah
b. Laki2 Hijau