6. Telp / HP : ..........................................................................
7. E-mail Pribadi : ...........................................................................
8. Jabatan di BLK Komunitas : ...........................................................................
9. Kejuruan Lembaga : ...........................................................................
10. Pendidikan Terakhir : ...........................................................................
11. Program Studi : ...........................................................................
12. Nama Lembaga : ...........................................................................
13. Alamat Lembaga : ...........................................................................
14. Kabupaten/ Kota : ...........................................................................
15. Provinsi : ...........................................................................
16. Kode Pos : ...........................................................................
17. Telepon Lembaga : ...........................................................................
18. Email Lembaga : ...........................................................................
19. Pelatihan yang pernah diikuti : .........................................................................
20. Ketrampilan Komputer : ...........................................................................
21. Kompetensi yang dimiliki saat ini : ....................................................................
Yang bersangkutan,
Foto 3 x 4
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