DATA PRIBADI SISWA

A. BIODATA SISWA
1. Nama Lengkap Siswa : RAFI BENING MAULIDDA
Nama Panggilan : BENING
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat tanggal lahir : BLITAR, 16 APRIL 2007
4. Agama : ISLAM
5. NISN : .................................................................................
6. Jumlah saudara kandung :1
7. Anak ke berapa :2
8. Jumlah saudara tiri :-
9. Jumlah saudara angkat :-
10. Anak yatim/piatu/yatim piatu :-
11. Bahasa sehari-hari : BAHASA JAWA

B. KETERANGAN TEMPAL TINGGAL

12. Alamat :
13. Nomor Telepon : .................................................................................
14. Tinggal dengan : a. Orangtua b. Saudara c. Asrama/Kost *)
15. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : …………………………………Km
Ke sekolah naik kendaraan : Umum/Sepeda/Jalan kaki *)
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan darah : .................................................................................
17. Penyakit yang pernah diderita : .................................................................................
18. Kelainan Jasmani : .................................................................................
19. Tinggi/Berat badan : ……………cm/…………………Kg
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
20. Asal Sekolah SD/MI : UPT SD NEGERI DERMOJAYAN 01
Tanggal dan Nomor STTB : ………….…….......................... No…............……………...
Lama Belajar : ………………………… Tahun
Diterima disekolah ini : Tgl. ……………………...........….Kls. ................
21. Pindahan dari sekolah : .................................................................................
E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
AYAH :
22. Nama :
23. Tempat, Tgl.Lahir : .................................................................................
24. Agama : .................................................................................
25. Ijazah tertinggi : .................................................................................
26. Pekerjaan : .................................................................................
27. Penghasilan/bulan : Rp ............................................................................
 28. Alamat rumah : ……………………...............................RT. ...… RW. ...….
29. Nomor Telepon : .................................................................................
30. Masih hidup/meninggal : .................................................................................
IBU :
31. Nama : .................................................................................
32. Tempat, Tgl.Lahir : .................................................................................
33. Agama : .................................................................................
34. Ijazah tertinggi : .................................................................................
35. Pekerjaan : .................................................................................
36. Penghasilan/bulan : Rp.............................................................................
37. Alamat rumah : ………………………............................ RT. ..… RW. ...….
38. Nomor Telepon : .................................................................................
39. Masih hidup/meninggal : .................................................................................
F. KETERANGAN TENTANG WALI
40. Nama : .................................................................................
41. Tempat, Tgl.Lahir : .................................................................................
42. Agama : .................................................................................
43. Kewarganegaraan : .................................................................................
44. Hubungan keluarga : .................................................................................
45. Ijazah tertinggi : .................................................................................
46. Pekerjaan : .................................................................................
47. Penghasilan/bulan : Rp. ...........................................................................
48. Alamat Rumah : ………………………........................... RT. ....… RW. ...….
G. KEGEMARAN SISWA
 Bidang Kesenian : .................................................................................
 Bidang Olah Raga : .................................................................................
 Bidang Kemasyarakatan : .................................................................................
 Lain-lain : .................................................................................
Catatan:
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Dikumpulkan pada saat daftar ulang
 SURAT PERNYATAAN
SISWA UPT SMP NEGERI 2 SRENGAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ..................................................................................................

2. Tempat tanggal lahir : ..................................................................................................
3. Jenis Kelamin : ..................................................................................................
4. Agama : ..................................................................................................
5. NISN : ..................................................................................................
6. Nomor pendaftaran : ..................................................................................................
7. Diterima di kelas : ..................................................................................................
8. Nama orang tua : ..................................................................................................
9. Pekerjaan orang tua : ..................................................................................................
10. Agama orang tua : ..................................................................................................
11. Nama wali : ..................................................................................................
12. Pekerjaan wali : ..................................................................................................
13. Hubungan keluarga dengan wali : ..................................................................................................
14. Alamat orang tua/wali : ..................................................................................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa, saya :
1. Akan belajar dengan tekun penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup menaati dan mematuhi pelaksanaan Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah (MPLS) Didik Baru ,
pakaian seragam sekolah, OSIS dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah.
4. Sanggup menaati peraturan yang telah ditetapkan oleh sekolah.
5. Akan mengikuti pendidikan agama sesuai dengan agama yang saya anut
6. Apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu atau harus mengikuti
pembinaan khusus
b. Dikembalikan kepada orang tua/ wali saya
Pernyataan saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab serta
diketahui orang tua/wali

Mengetahui/Menyetujui Srengat, ............................2020

Orang tua/wali Yang membuat pernyataan

Materai 6000
(...........................................) (........................................)
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
CALON PESERTA DIDIK BARU UPT SMP NEGERI 2 SRENGAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
JALUR PRESTASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : .............................................................................................
2. Pekerjaan : .............................................................................................
3. Agama : .............................................................................................
4. Hubungan dengan calon siswa : .............................................................................................
5. Alamat orang : .............................................................................................

Sebagai Orang tua / wali * dari calon Peserta didik baru :

6. Nama lengkap : ..........................................................................................
7. Tempat tanggal lahir : ..........................................................................................
8. Jenis Kelamin : ..........................................................................................
9. Agama :...........................................................................................
10. NISN:
11. Nomor pendaftaran : ..........................................................................................
12. Asal SD/ MI : ..........................................................................................
....................................................................................................

MENYATAKAN

Setelah anak saya dinyatakan diterima menjadi siswa UPT SMP NEGERI 2 SRENGAT Jalur prestasi, Saya
bersedia :

1. Membimbing anak saya untuk rajin mengikuti kegiatan belajar mengajar

2. Mendukung semua kegiatan sekolah
3. Memenuhi kebutuhan sekolah anak saya
4. Menerima kembali anak saya sewaktu – waktu apabila ia melanggar tata tertib / peraturan sekolah.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh rasa tanggung
jawab tanpa ada paksaan dari pihak lain,

*Coret salah satu .

Srengat, ............................2020

Calon Pendaftar Yang membuat pernyataan

Orang tua/wali

Materai 6000

(...........................................) (........................................)
 SURAT PERNYATAAN
CALON SISWA UPT SMP NEGERI 2 SRENGAT
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
JALUR PRESTASI*

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ..................................................................................................

2. Tempat tanggal lahir : ..................................................................................................

3. Jenis Kelamin : ..................................................................................................

4. Agama : ..................................................................................................

5. NISN : ..................................................................................................

6. Nomor pendaftaran : ..................................................................................................

7. Asal SD / MI : ..................................................................................................

8. Nama orang tua : ..................................................................................................

9. Pekerjaan orang tua : ..................................................................................................

10. Agama orang tua : ..................................................................................................

11. Nama wali : ..................................................................................................

12. Pekerjaan wali : ..................................................................................................

13. Hubungan keluarga dengan wali : ..................................................................................................

14. Alamat orang tua/wali : ..................................................................................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN

Setelah dinyatakan diterima menjadi siswa SMPN 2 Srengat JALUR Prestasi*:

1. Bersedia Tidak mencabut berkas / mengundurkan diri

2. Jika sudah dinyatakan diterima melalui jalur Zonasi / Afirmasi*, wajib melakukan pendataan ulang sesuai
yang ditentukan sekolah.

Pernyataan saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab serta
diketahui orang tua/wali

Mengetahui/Menyetujui Srengat, ............................2020

Orang tua/wali Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(...........................................) (........................................)

* : coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................................................

Alamat : ...........................................................................................

No hp : ...........................................................................................

Orang tua dari siswa/siswi yang bernama : ...........................................................................................

Nama : ...........................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................................................

Alamat : ...........................................................................................

NIK : ...........................................................................................

NISN : ...........................................................................

Menyatakan dengan sadar dan sebenar-benarnya bahwa:

1. Bersedia, anak saya masuk kelas tahfidz

2. Bersedia menambah 60 menit diluar jam pelajaran untuk mengikuti kelas tahfidz

3. Bersedia mengikuti peratuaran kelas tahfidz

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya dan tanpa paksaan sama sekali.

Srengat , …………… 2020

_________________________