FORMULIR PENDAFTARAN MURID BARU

MADRASAH IBTIDAIYAH AL-FURQON

Jl. Utama Sei Tengar Kec. Pasir Limau Kapas Kab. Rokan Hilir

Nomor Statistik Madrasah

A. KETERANGAN ANAK : 1 1 1 2 1 4 0 7 0 0 4 8
1. Nama Lengkap : ...................................................................................
2. Nama Panggilan : ...................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Tempat, Tanggal lahir : ...................................................................................
5. Agama : ...................................................................................
6. Kewarganegaraan : WNI / WNA / Keturunan *)
7. Anak Nomor ke- : ..................................(dari saudara kandung)
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

8. Banyak Saudara kandung : ...................................................................................

9. Banyak Saudara tiri : ...................................................................................
10. Banyak Saudara angkat : ...................................................................................
11. Bahasa sehari-hari : ...................................................................................
12. Berat badan : ...................................................................................
13. Tinggi badan : ...................................................................................
14. Golongan Darah : ...................................................................................
15. Penyakit yang pernah di derita : ...................................................................................
16. Alamat Tinggal : .......................................... RT/RW ........... / ............
TAHUN PELAJARAN

...................................................................................
No. HP/WA ...................................................................................
17. Tinggal pada : Ayah / Ibu / Ayah-Ibu / Wali / Lainnya *)
2022/2023

B. ORANG TUA / WALI ( No. 20 hanya di isi jika anak tinggal dengan wali)
18. Nama Ayah Kandung : ...................................................................................
- Pendidikan terakhir : ...................................................................................
- Pekerjaan / Jabatan : ...................................................................................
19. Nama Ibu Kandung : ...................................................................................
- Pendidikan terakhir : ...................................................................................
- Pekerjaan / Jabatan : ...................................................................................
20. Nama Wali : ...................................................................................
- Pendidikan terakhir : ...................................................................................
- Pekerjaan / Jabatan : ...................................................................................
- Hubungan dengan anak : ...................................................................................

C. ASAL MULA ANAK

21. Asal anak : Rumah tangga / TK / RA / Pindahan *)
- Nama TK / RA : ...................................................................................
- Tahun dan No Ijazah : ...................................................................................
- Lama belajar : ...................................................................................
22. Pindahan dari :
- Nama Sekolah asal : ...................................................................................
- tanggal : ...................................................................................
- dari kelas : ...................................................................................
- No. Induk / NISN : ...................................... / ..........................................
23. Diterima di Sekolah ini :
- tanggal : ...................................................................................
- di kelas : ...................................................................................
Catatan :
*) Lingkari yang sesuai. Sei Tengar, .......................................... 20......
Data harus sesuai Kartu Keluarga dan Akta Kelahiran (dilampirkan)
Kepala Madrasah Orang tua / Wali

( ............................................. )
NIP : ...............................