Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 2 0 6 1 1 0 0 3
FORMAT : S.1

FORMULIR PESERTA DIDIK BARU /PINDAHAN

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Nama Sekolah : SDN 1 CISANDE

Status Sekolah : Negeri
Desa/Kelurahan : Cisande
Kecamatan : Cicantayan
Kab./Kodya DATI II : Kabupaten Sukabumi
Provinsi DATI I : Jawa Barat

A. KETERANGAN SISWA :
1. Nama Lengkap : ...................................................................................................
2. Nama Panggilan : ...................................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : ...................................................................................................
5. Kewarganegaraan : ...................................................................................................
6. NIK : ...................................................................................................
7. No.KK : ...................................................................................................
8. Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................................
9. No.Registrasi Akta Lahir : ...................................................................................................
10. Berkebutuhan Khusus : Ya / tidak
Apabila ya Sebutkan ................................................................
11. Agama : ...................................................................................................
12. Alamat Lengkap : ...................................................................................................
(Berdasarkan KK)
...................................................................................................
13. Tempat tinggal : Bersama Orang tua Wali
Pesantren lainnya

14. Moda Transportasi : = Jalan Kaki Sepeda

Angkutan Umum Ojek

15. Anak ke-beraoa (berdasarkan KK : ...................................................................................................

16. Penerima KPS/PKH : Ya Tidak
17. Apakah Punya KIP : Ya Tidak
18. Layak PIP : Ya Tidak
19. Alasan Layak PIP : ...................................................................................................
B. DATA AYAH KANDUNG :
20. Nama Ayah
21. NIK Ayah
22. Tahun Lahir Ayah
23. Pendidikan Ayah
24. Pekerjaan Ayah
25. Penghasilan Ayah
C. DATA IBU KANDUNG :
26. Nama Ibu
27. NIK Ibu
28. Tahun Lahir Ibu
29. Pendidikan Ibu
30. Pekerjaan Ibu
31 Penghasilan Ibu
D. DATA WALI :
32. Mempunyai Wali
33. Nama Wali
34. NIK Wali
35. Tahun Lahir Wali
36. Pendidikan Wali
37. Pekerjaan Wali
38 Penghasilan Wali
E. KONTAK
39. Nomor telepon Rumah /HP
40. Email
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: 1. Kurang dari Rp.1.000.000 6. Rp. 1.000.000 – Rp. 1.999.999
2. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000 7. Rp. 2.000.000 – Rp. 4.999.999
3. Lebih dari Rp. 2.000.000 8. Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000
4. Kurang dari Rp. 500.000 9. Rp. Lebih dari 20.000.000
5. Rp. 500.000 – Rp. 999.999 10. Tidak berpenghasilan / lainnya
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: 1. Kurang dari Rp.1.000.000 6. Rp. 1.000.000 – Rp. 1.999.999
2. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000 7. Rp. 2.000.000 – Rp. 4.999.999
3. Lebih dari Rp. 2.000.000 8. Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000
4. Kurang dari Rp. 500.000 9. Rp. Lebih dari 20.000.000
5. Rp. 500.000 – Rp. 999.999 10. Tidak berpenghasilan / lainnya
: Ya Tidak
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: 1. Kurang dari Rp.1.000.000 6. Rp. 1.000.000 – Rp. 1.999.999
2. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000 7. Rp. 2.000.000 – Rp. 4.999.999
3. Lebih dari Rp. 2.000.000 8. Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000
4. Kurang dari Rp. 500.000 9. Rp. Lebih dari 20.000.000
5. Rp. 500.000 – Rp. 999.999 10. Tidak berpenghasilan / lainnya
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
D. DATA PERIODIK
41. Tinggi Badan : ………. Cm
42. Berat Badan : ………. Kg

43. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ……. Jam ……. Menit

44. Jumlah Saudara Kandung : ...................................................................................................

E. ASAL MULA SISWA :

45. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru Tk.I / Pindahan *)
(Jika pindahan teruskan no 47)
46. a. Asal siswa : Rumah Tangga / Taman kanak-Kanak *)
b. Nama Taman Kanak-Kanak : ................................... di ...........................................................
c. Tahun dan Nomor STTB : ...................................................................................................
d. Lama belajar : ........................................................................................Tahun
47. Pindahan dari
Nama sekolah asal : .......................................... di ...................................................
Tanggal : ...................................................................................................
Dari kelas : ...................................................................................................
48. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ...................................................................................................
b. di kelas : ...................................................................................................

Diterima/ditolak *) .......................................................
Alasan : ..........................................
........................................................

Kepala Sekolah Orang tua/Wali*)

Ade Suherdi ,S.Pd ..........................................

NIP. 196508071986031015

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
TULISAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL
NAMA ANAK HARUS SAMA DENGAN YANG TERTERA PADA KUTIPAN AKTA KELAHIRAN