FORMULIR PESERTA DIDIK BARU

Kelompok Bermain ....................................

Tahun Pelajaran ..................................

DATA ANAK :
1. Nama : ......................................................................
2. Jenis Kelamin :L/P
3. No. Induk Siswa : ......................................................................
4. NIK : ......................................................................
5. Tempat Lahir : ......................................................................
6. Tanggal Lahir : ......................................................................
7. No. Registrasi Akte Lahir : ......................................................................
8. Alamat Jalan : ......................................................................
9. Nama Dusun : ..........................................RT........RW........
10. Nama Desa : ......................................................................
11. Kecamatan : ..............................................Kode Pos................
12. No. KKS : ......................................................................
13. Anak Ke (berdasarkan KK) : ......................................................................
14. Penerima KPS/PKH : No.....................................................................
15. Usulan Layak PIP : Ya / Tidak *)
16. Penerima KIP : Ya / Tidak *)
DATA AYAH :
17. Nama Ayah : ......................................................................
18. NIK Ayah : ......................................................................
19. Tahun Lahir : .....................................Pendidikan ................................
20. Pekerjaan : ......................................................................
21. Penghasilan per bulan : (a). Dibawah 500 ribu (b). 500 ribu – 1 juta b(c). 1 juta – 2 juta (d). 2.juta keatas
DATA IBU :
22. Nama Ibu : ......................................................................
23. NIK Ibu : ......................................................................
24. Tahun Lahir : .....................................Pendidikan ................................
25. Pekerjaan : ......................................................................
26. Penghasilan : (a). Dibawah 500 ribu (b). 500 ribu – 1 juta b(c). 1 juta – 2 juta (d). 2.juta keatas

27. Tinggi Badan (TB) Siswa
28. Jumlah saudara kandung
29. Tanggal masuk sekolah
*)coret yang tidak perlu
: .........cm, Berat Badan ( BB) Siswa : ........kg
: ......................................................................
: ......................................................................
.........................., ........................
Orangtua Peserta Didik

Lampirkan :
1. Fotocopy KK ...............................................
2. Fotocopy Akta Kelahiran
3.