Lampiran 1 : Surat Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Ketapang

Nomor : ..............................
Tanggal : .............................

Nomor : ..............................

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK TK TAHUN PELAJARAN 2023/2024
TK ..........................................................

A 1. Nama calon peserta didik : .................................................................................................

2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/tanggal lahir : .................................................................................................
4. Agama : .................................................................................................
5. Alamat Tempat Tinggal sesuai KK
a. Jalan : .................................................................................................
b. Gang : .................................................................................................
c. RT/RW dan No. Rumah : .................................................................................................
d. Kelurahan/Desa : .................................................................................................
e. Kecamatan : .................................................................................................
6. Bertempat tinggal pada : Orang Tua / Menumpang / Asrama
B. Keterangan orang tua / wali peserta didik
a. Ayah
1. Nama : .................................................................................................
2. Pendidikan : .................................................................................................
3. Pekerjaan : .................................................................................................
4. Penghasilan : .................................................................................................
b. Ibu
1. Nama : .................................................................................................
2. Pendidikan : .................................................................................................
3. Pekerjaan : .................................................................................................
4. Penghasilan : .................................................................................................
c. Wali peserta didik
1. Nama : .................................................................................................
2. Pendidikan : .................................................................................................
3. Pekerjaan : .................................................................................................
4. Penghasilan : .................................................................................................

Ketapang, 2023
Orang tua/wali peserta didik,

.....................................
Nama Jelas
 Lampiran 2 : Surat Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Ketapang
Nomor : ...............................
Tanggal : ...............................

Nomor : ..............................

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK SD TAHUN PELAJARAN 2023/2024
SD………………........................................

A 1. Nama calon peserta didik : .................................................................................................

2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/tanggal lahir : .................................................................................................
4. Agama : .................................................................................................
5. Alamat Tempat Tinggal Sesuai KK
a. Jalan : .................................................................................................
b. Gang : .................................................................................................
c. RT/RW dan No. Rumah : .................................................................................................
d. Kelurahan/Desa : .................................................................................................
e. Kecamatan : .................................................................................................
6. Bertempat tinggal pada : Orang Tua / Menumpang / Asrama
B. Keterangan orang tua / wali peserta didik
a. Ayah
1. Nama : .................................................................................................
2. Pendidikan : .................................................................................................
3. Pekerjaan : .................................................................................................
4. Penghasilan : .................................................................................................
b. Ibu
1. Nama : .................................................................................................
2. Pendidikan : .................................................................................................
3. Pekerjaan : .................................................................................................
4. Penghasilan : .................................................................................................
c. Wali peserta didik
1. Nama : .................................................................................................
2. Pendidikan : .................................................................................................
3. Pekerjaan : .................................................................................................
4. Penghasilan : .................................................................................................
C. Apabila calon peserta didik berasal dari TK
1. Tamatan TK tingkat ........ Tahun : .................................................................................................
2. Nama asal TK : .................................................................................................
3. Alamat : .................................................................................................
4. Tgl dan No. SKTB : .................................................................................................

Ketapang, 2023
Orang tua/wali peserta didik,

.....................................
Nama Jelas
 Lampiran 3 : Surat Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Ketapang
Nomor : ............................
Tanggal : ............................
Nomor : ..............................

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK SMP TAHUN PELAJARAN 2023/2024
SMP ............................................................................

A 1. Nama calon peserta didik : .................................................................................................

2. NIS / NISN : .................................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Tempat/tanggal lahir : .................................................................................................
5. Agama : .................................................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal Seesuai KK
a. Jalan : .................................................................................................
b. Gang : .................................................................................................
c. RT/RW dan No. Rumah : .................................................................................................
d. Kelurahan/Desa : .................................................................................................
e. Kecamatan : .................................................................................................
f. Bertempat tinggal pada : Orang Tua / Menumpang / Asrama
B. Keterangan orang tua / wali peserta didik
a. Ayah
1. Nama : .................................................................................................
2. Pendidikan : .................................................................................................
3. Pekerjaan : .................................................................................................
4. Penghasilan : .................................................................................................
b. Ibu
1. Nama : .................................................................................................
2. Pendidikan : .................................................................................................
3. Pekerjaan : .................................................................................................
4. Penghasilan : .................................................................................................
c. Wali peserta didik
1. Nama : .................................................................................................
2. Pendidikan : .................................................................................................
3. Pekerjaan : .................................................................................................
4. Penghasilan : .................................................................................................
C. STTB yang didapat (terakhir)
1. Nomor dan Tanggal : .................................................................................................
2. Jumlah Nilai : .................................................................................................

Ketapang, 2023
Orang tua/wali peserta didik,

.....................................
Nama Jelas
 Lampiran 6 : Surat Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Ketapang
Nomor : ............................
Tanggal : ............................

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK SMP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ........................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................
3. Jenis kelamin : ........................................................................................
4. Agama : ........................................................................................
5. Nomor Pendaftaran : ........................................................................................
6. Diterima di kelas : ........................................................................................
7. Nama Orang Tua : ........................................................................................
8. Pekerjaan Orang Tua : ........................................................................................
9. Agama Orang Tua : ........................................................................................
10. Nama Wali : ........................................................................................
11. Pekerjaan Wali : ........................................................................................
12. Hubungan keluarga dengan wali : ........................................................................................

Dengan sesungguh-sungguhnya dan penuh kesadaran selama menjadi peserta didik, saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan wiyata mandala termasuk pakaian seragam sekolah, OSIS
dan kegiatan hari-hari pertama sekolah.
4. Akan mengikuti pendidikan agama ........................... yang saya anut.
5. Sanggup menerima sanksi :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke orang tua/wali saya, apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh
sekolah

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta diketahui orang tua/wali
saya.

Ketapang, 2023
Mengetahui Orang tua / Wali* Yang membuat pernyataan,

( ............................................ ) ( ............................................ )

*) Coret yang tidak perlu

 Lampiran 7 : Surat Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Ketapang
Nomor : ...........................
Tanggal : ...........................

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI *)

CALON PESERTA DIDIK SD/SMP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama orang tua / wali : ...........................................................................

2. Pekerjaan orang tua / wali : ...........................................................................
3. Agama orang tua / wali : ...........................................................................
4. Alamat orang tua / wali : ...........................................................................
5. Pekerjaan wali : ...........................................................................
6. Nama peserta didik : ...........................................................................
7. Jenis kelamin : ...........................................................................
8. Diterima di kelas : ...........................................................................
9. Hubungan keluarga dengan
calon peserta didik : ...........................................................................

Bahwa selaku orang tua bernama .......................................................................... kelas ...........................

SD/SMP Negeri ............................................................................. saya dengan sesungguh-sungguhnya dan
penuh kesadaran selama anak saya menjadi peserta didik, saya :
1. Bersedia membimbing dan mengawasinya agar mentaati dan mematuhi pelaksanaan wiyata mandala,
termasuk pakaian seragam sekolah dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah;
2. Peserta didik tersebut di atas akan mengikuti pendidikan agama ...........................................
3. Tidak keberatan siswa tersebut di atas menerima sanksi antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada saya.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Ketapang, 2023
Yang Membuat Pernyataan
Orang tua/wali peserta didik *)

........................................
Nama Jelas

*) Coret yang tidak perlu

 Lampiran 8b : Surat Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Ketapang
Nomor : ...........................
Tanggal : ...........................

LAPORAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMP

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

NAMA SEKOLAH : ...........................................

ALAMAT : ...........................................
KELURAHAN/DESA : ...........................................
KECAMATAN : ...........................................

SISWA YANG KEKURANGAN/KELE-

JUMLAH DAYA JUMLAH DITERIMA BIHAN SISWA
NILAI DITERIMA
TAMPUNG SISWA YG JML MENURUT DAYA KET
MENDAFTAR SISWA TAMPUNG
KELAS
KELAS SISWA L P LEBIH KURANG TERTINGGI TERENDAH

Ketapang, Juli 2023

Kepala ...............................

..........................................
NIP.
 Lampiran 8a : Surat Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Ketapang
Nomor : ...........................
Tanggal : ...........................

LAPORAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TK, SD

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

NAMA SEKOLAH : ...........................................

ALAMAT : ...........................................
KELURAHAN/DESA : ...........................................
KECAMATAN : ...........................................

SISWA YANG KEKURANGAN/KELE-

JUMLAH DAYA JUMLAH DITERIMA BIHAN SISWA
USIA DITERIMA
TAMPUNG SISWA YG JML MENURUT DAYA KET
MENDAFTAR SISWA TAMPUNG
KELAS
KELAS SISWA L P LEBIH KURANG TERTINGGI TERENDAH

Ketapang, Juli 2023

Kepala ................................

...........................................
NIP.
 Lampiran 9 : Surat Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Ketapang
Nomor : .............................
Tanggal : .............................

JURNAL PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (TK, SD, SMP)

NAMA SEKOLAH .........................................
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

A. JALUR ZONASI
Dan
SENIN SELASA RABU
seterusnya...... JUMLAH
NO. JARAK
26 JUNI 2023 27 JUNI 2023 28 JUNI 2023 ...................
F FK F FK F FK F FK FK

1 0 m ≤ J ≤ 500 m

2 501 m ≤ J ≤ 1 Km

3 1,1 Km ≤ J ≤ 1,5 Km

4 1,6 Km ≤ J ≤ 2 Km

5 2,1 Km ≤ J ≤ 2,5 Km

6 2,6 Km ≤ J ≤ 3 Km

7 3,1 Km ≤ J ≤ 4 Km

8 4,1 Km ≤ J ≤ 6 Km

9 6,1 Km ≤ J ≤ 8 Km

10 8,1 Km ≤ J ≤ 10 Km

11 J >10,1 Km

LAKI – LAKI

PEREMPUAN

JUMLAH

Ketapang, Juni/Juli 2023

Kepala Sekolah,

.............................................
NIP.
 Lampiran 10 : Surat Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Ketapang
Nomor : ..............................
Tanggal : ..............................

JURNAL PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (TK, SD, SMP)

NAMA SEKOLAH ........................................
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

B. JALUR AFIRMASI

ALAMAT TEMPAT BUKTI YANG

NAMA CALON
NO NAMA ORANG TUA TINGGAL DIMILIKI
PESERTA DIDIK BARU
(KIP/PIP/PKH)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14 Dst ...........

Ketapang, Juni/Juli 2023

Kepala Sekolah,

( ........................................ )
NIP.
 Lampiran 11 : Surat Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Ketapang
Nomor : ...............................
Tanggal : ...............................

JURNAL PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (TK, SD, SMP)

NAMA SEKOLAH ........................................
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

C. JALUR PERPINDAHAN TUGAS ORANG TUA/WALI

NAMA CALON ALAMAT TEMPAT

NO NAMA ORANG TUA TEMPAT TUGAS
PESERTA DIDIK BARU TINGGAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14 Dst ...........

Ketapang, Juni/Juli 2023

Kepala Sekolah,

( ........................................ )
NIP.
 Lampiran 12 : Surat Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Ketapang
Nomor : ...........................
Tanggal : ...........................

JURNAL PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (SMP)

NAMA SEKOLAH ........................................
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

D. JALUR PRESTASI
1. Peringkat 1, 2, atau 3 Rata-rata Nilai Rapor SD (meliputi mata pelajaran Bahasa Indonesia,
Matematika, dan IPA) paling banyak 10%.

JUMLAH NILAI
NO NAMA CALON PESERTA DIDIK BARU NAMA ASAL SD/MI
RATA-RATA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14 Dst ...........

Ketapang, Juni/Juli 2023

Kepala Sekolah,

( ........................................ )
NIP.
 2. Kejuaraan atau Perlombaan yang bersifat Akademik / Non Akademik paling banyak 10% :

NAMA CALON PESERTA DIDIK NAMA BOBOT

NO L/P TINGKAT/JENIS PRESTASI
BARU KEJUARAAN/LOMBA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14 Dst .........
LAKI – LAKI
PEREMPUAN
JUMLAH

Ketapang, Juni/Juli 2023

Kepala Sekolah,

( ........................................ )
NIP.
 Lampiran 13 : Surat Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Ketapang
Nomor : .............................
Tanggal : .............................

LAPORAN REKAPITULASI PPDB TK, SD, NEGERI DAN SWASTA

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

KECAMATAN : ...........................................
KABUPATEN : ...........................................
SISWA YANG KEKURANGAN/KELE -
JUMLAH DAYA JUMLAH DITERIMA BIHAN SISWA
NAMA USIA DITERIMA
NO TAMPUNG SISWA YG JML MENURUT DAYA KET
SEKOLAH SISWA TAMPUNG
MENDAFTAR KELAS
KELAS SISWA L P LEBIH KURANG TERTINGGI TERENDAH

Ketapang, Juli 2023

Korwilcam ...........................

............................................
NIP.