DOKUMEN REGISTRASI

PESERTA DIDIK BARU

SMK NEGERI 1 BANTUL
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

Nama Siswa : ..................................................................

No Pendaftaran : ..................................................................
Asal Sekolah : ..................................................................
Program Keahlian : ..................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................
..................................................................
 BIO DATA PESERTA DIDIK BARU
SMK NEGERI I BANTUL
A. DATA SISWA
1. Nama Siswa
a. Nama Lengkap : ...............................................................................
b. Nama Panggilan : ...............................................................................
2. Jenis Kelamin : .Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat,Tanggal Lahir : ...............................................................................
4. Agama : ...............................................................................
5. Kewarganegaraan : ...............................................................................
6. NIK : …………………………………………………….
7. Anak Ke : ............................dari ...........................Bersaudara
8. Jumlah Saudara Kandung : ...............................................................................
9. Jumlah Saudara Tiri : ...............................................................................
10. Jumlah Saudara Angkat : ...............................................................................
11. Bahasa Sehari-hari : ...............................................................................

B. DATA TEMPAT TINGGAL

12. Alamat Lengkap : ...............................................................................
...............................................................................
13. Nomor Telephone/HP/ E-mail : ...............................................................................
14. Tinggal Bersama : Orang Tua Kandung / Saudara Kandung/ .......................*)
15. Jarak ke Sekolah / Waktu : ..................Km................. Menit .................. Jam
16. Alat Transportasi ke Sekolah : ................................................................................

C. DATA KESEHATAN :
17. Golongan Darah : ...............................................................................
18. Penyakit yang pernah diderita : ...............................................................................
19. Kelainan/Cacat Jasmani : ...............................................................................
20. Tinggi Badan : .......................Cm, .Berat Badan .................... Kg

D. DATA PENDIDIKAN
21. Pendidikan Sebelumnya
a. TK :
................................................Lulus Tahun............
b. SD/MI :
................................................Lulus Tahun............
c. SMP/MTs :
................................................Lulus Tahun............
Alamat SMP/MTs :
..............................................................................
..............................................................................
d. Nomor Ijazah SMP/MTs : ...............................................................................
e. NISN : ...............................................................................
f. Lama Pendidikan SMP/MTs: ...............................................................................

E. DATA BAGI SISWA PINDAHAN DARI SEKOLAH LAIN

22. Data Pindahan
a. Asal Sekolah : ...............................................................................
b. Alasan Pindah : ...............................................................................
23. Diterima di Sekolah ini pada
a. Tingkat/Kelas : ...............................................................................
b. Jurusan/ Komp Keahlian : ...............................................................................
c. Tanggal : ...............................................................................
F. BEA SISWA

JENIS BEA SISWA KETERANGAN TAHUN MULAI TAHUN SELESAI

G. HOBI / KEGEMARAN
24. Olah Raga / Kesenian : ...............................................................................
25. Organisasi yang diikuti : ...............................................................................
26. Lain-lain : ...............................................................................

H. PRESTASI YANG PERNAH DI RAIH

27. Tingkat Kabupaten : Juara...............Bidang..................................... Tahun .............
28. Tingkat Propinsi : Juara...............Bidang..................................... Tahun .............
29. Tingkat Nasional : Juara...............Bidang.................................... Tahun .............

I. DATA AYAH KANDUNG

30. Nama ( sesuai di ijazah ) : ...............................................................................
31. Tempat, Tanggal lahir : ...............................................................................
32. Agama : ...............................................................................
33. Kewarganegaraan : ...............................................................................
34. NIK : ……………………………………………………
35. Pendidikan : ...............................................................................
36. Pekerjaan : ...............................................................................
37. Penghasilan per Bulan : Rp. .........................................................................
38. Alamat Rumah : ...............................................................................
39. Masih Hidup / Meninggal : ...............................................................................

J. DATA IBU KANDUNG

40. Nama : ...............................................................................
41. Tempat, Tanggal lahir : ...............................................................................
42. Agama : ...............................................................................
43. Kewarganegaraan : ...............................................................................
44. NIK : ……………………………………………………
45. Pendidikan : ...............................................................................
46. Pekerjaan : ...............................................................................
47. Penghasilan per Bulan : Rp. .........................................................................
48. Alamat Rumah : ...............................................................................
49. Masih Hidup / Meninggal : ...............................................................................

K. DATA WALI **)

50. Nama : ...............................................................................

51. Tempat, Tanggal lahir : ...............................................................................
52. Agama : ...............................................................................
53. Kewarganegaraan : ...............................................................................
54. NIK : ……………………………………………………
55. Pekerjaan : ...............................................................................
56. Penghasilan per Bulan : Rp. ........................................................................
57. Alamat Rumah : ...............................................................................

L. Apakah Penerima PKH/DTKS/BPNT : Ya / Tidak, Jika ya No : ...............................

Mengetahui/Menyetujui, Bantul, ......................................

Orang Tua/Wali siswa Yang membuat pernyataan

................................................... ...................................................
(Nama terang dan tanda tangan) (Nama terang dan tanda tangan)

*) Coret yang tidak perlu

**) Diisi bagi yang ada Wali
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI *)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Orang Tua/Wali *) : …………………………………………………………….
2. Pekerjaan : …………………………………………………………….
3. Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….

4. Agama : Islam / Kristen / Khatolik / Hindu / Budha *)

5. Nama Calon Peserta Didik : …………………………………………………………….
6. NISN : …………………………………………………………….
(Nomor Induk Siswa Nasional)
7. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
8. Diterima di kelas : 10 (sepuluh)
9. Kompetensi Keahlian : …………………………………………………………….
10. Hubungan Keluarga dengan
Calon Peserta Didik : …………………………………………………………….
11. Nomor Telepon / HP : …………………………………………………………….
MENYATAKAN
Bahawa selaku orang tua / wali *) dari peserta didik baru
1. N a m a :
2. K e l a s : X (sepuluh)
3. Kompetensi Keahlian : ………………………………………………………
Saya menyatakan bahwa :
1) Anak saya tersebut di atas akan mengikuti Pendidikan agama …………………….
Sesuai agama yang dianut.
2) Bersedia membimbing peserta didik tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi
pelaksanaan hari-hari pertama masuk sekolah yaitu kegiatan Masa Pengenalan
Lingkungan Sekolah (MPLS)
3) Apabila peserta didik melanggar ketentuan point 2) diatas maka saya selaku orang
tua/wali tidak keberatan peserta didik tersebut menerima sanksi anatara lain :
a) Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b) Dikembalikan kepada saya selaku orang tua / wali *)
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dan penuh
tanggung jawab.
Bantul, ………………….
Yang membuat pernyataan

………………………………
Ket : *) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. N a m a : …………………………………………………………….
2. Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………………….
3. Agama : …………………………………………………………….
4. Kelas : …………. ………………………………………………...
5. Kompetensi Keahlian : …………………………………………………………….
6. Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi peserta didik / siswa di SMK Negeri 1 Bantul, saya :
1. Akan belajar dengan sungguh-sungguh
2. Akan mematuhi segala tat tertib sekolah yang berlaku
3. Tidak akan membawa, menggunakan atau menjual kepada orang lain obat-obat terlarang
atau narkoba.
4. Tidak akan melakukan Tindakan asusila yang melawan hukum
5. Tidak akan hamil atau menghamili selama belajar di SMK Negeri 1 Bantul
6. Tidak akan nikah / menikahi selama belajar di SMK Negeri 1 Bantul
7. Apabila saya melanggar ketentuan pada no 1 s.d 6 diatas maka saya tidak keberatan dan
menerima sanksi dikembalikan ke orang tua / wali.*)

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dan penuh tanggung
jawab.

Mengetahui Bantul, …………………

Oeang Tua / Wali Yang membuat pernyataan
Meterai

Rp 10.000,-

…………………………… ……………………………

Ket : *) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

7. Nama Orang Tua/Wali *) : …………………………………………………………….
8. Pekerjaan : …………………………………………………………….
9. Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….

10. Agama : Islam / Kristen / Khatolik / Hindu / Budha *)

11. Nama Calon Peserta Didik
12. NISN
(Nomor Induk Siswa Nasional)
13. Jenis Kelamin
14. Diterima di kelas
15. Kompetensi Keahlian
16. Hubungan Keluarga dengan
Calon Peserta Didik
17. Nomor Telepon / HP
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: Pria / Wanita *)
: 10 (sepuluh)
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….

MENYATAKAN
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon peserta didik baru tersebut di atas untuk
mentaati dan mematuhi pelaksanaan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah / Masa
Pengenalan Lingkungan Sekolah (MPLS) secara aktif.
2. Sebagai Orangtua / wali dari calon peserta didik baru diatas saya mempunyai
penghasilan perbulan sebesar Rp ……………………, dengan jumlah tanggungan
keluarga sebanyak ……………… orang.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab.

Bantul, ………………….
Yang membuat pernyataan

………………………………
Ket : *) Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
BALAI PENDIDIKAN MENENGAH KAB. BANTUL
SMKN 1 BANTUL

Jln Parangtritis Km 11 Sabdodadi Bantul telp (0274) 367156

Website : www.smkn1bantul.sch.id email: smeanbtl@yahoo.com
NPSN : 20400416

TANDA BUKTI DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2022-2023

1. Nomor Pendaftaran : …………………………………………………………….

2. Nama Peserta Didik
3. Kompetensi Keahlian
4. Alamat peserta didik
5. Asal Sekolah
6. Nomor Ijazah/SKL *)
7. Agama yang di anut
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………. ………………………………………………...
…………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….

No Uraian Chek List (√ )

1 Bio Data Siswa
2 Surat Pernyataan Orang Tua / Wali
3 Surat Pernyataan Siswa
4 Surat Pernyataan Penghasilan dan Tanggungan Keluarga
5 Foto Copy Ijasah SMP sebanyak 2 lembar dilegalisir
6 SKL Asli
7 Foto 3x4 = 4 lembar, 2x3 = 2 lembar
8 Surat Keterangan Dokter Tidak Buta Warna Khusus TKJ
9 Foto Copy Kartu Keluarga
10 Foto Copy Akte Kelahiran
11 Foto Copy KTP orangtua / wali
12 Surat Pernyataan Afirmasi
13 Surat Bebas Narkoba peserta didik luar DIY
14 Surat Keterangan Kelakuan Baik peserta didik luar DIY

Bantul, …………………………… 2022

Petugas Daftar Ulang

………………………………………..…
NIP. ……………………………………..

NB :
1. Khusus Form tanda bukti daftar ulang ini diprint 2 rangkap
2. Semua dokumen dimasukkan ke dalam stopmap