II.

LEMBAR BUKU INDUK PESERTA DIDIK

NOMOR INDUK SISWA NASIONAL / NO. INDUK SISWA SEKOLAH : …......................................... / ….........................................

A. KETERANGAN TENTANG PESERTA DIDIK 28. Pekerjaan : …..........................................................................

1. Nama Lengkap Peserta Didik : ….......................................................................... 29. Pengeluaran Perbulan : …..........................................................................
: ….......................................................................... 30. Alamat/Rumah/Nomor Telp./HP : …..........................................................................
Nama Panggilan : ….......................................................................... 31. Masih hidup/meninggal dunia : …..........................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat dan tanggal lahir : ….......................................................................... F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
4. Agama : ….......................................................................... 32. Nama : …..........................................................................
5. Kewarganegaraan : ….......................................................................... 33. Tempat dan tanggal lahir : …..........................................................................
Pas Foto
6. Anak keberapa : ….......................................................................... 34. Agama : ….......................................................................... 3 cm x 4 cm
7. Jumlah saudara kandung : ….......................................................................... 35. Kewarganegaraan : …..........................................................................
8. Jumlah saudara tiri : ….......................................................................... 36. Pendidikan : …..........................................................................
9. Jumlah saudara angkat : ….......................................................................... 37. Pekerjaan : …..........................................................................
10. Anak yatim / piatu / yatim piatu : ….......................................................................... 38. Pengeluaran Perbulan : …..........................................................................
11. Bahasa sehari-hari di rumah : ….......................................................................... 39. Alamat/Rumah/Nomor Telp./HP : ….......................................................................... waktu diterima di
40. Masih hidup/meninggal dunia : ….......................................................................... sekolah ini
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
12. Alamat : ….......................................................................... G. KETERANGAN TENTANG WALI
: ….......................................................................... 41. Nama : …..........................................................................
13. Nomor telepon / HP : ….......................................................................... 42. Tempat dan tanggal lahir : …..........................................................................
14. Tinggal dengan Orang Tua/Saudara/ : ….......................................................................... 43. Agama : …..........................................................................
Di Asrama / Kost 44. Kewarganegaraan : …..........................................................................
15. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ….......................................................................... 45. Pendidikan : …..........................................................................
46. Pekerjaan : …..........................................................................
C. KETERANGAN KESEHATAN 47. Pengeluaran Perbulan : …..........................................................................
16. Golongan darah : ….......................................................................... 48. Alamat/Rumah/Nomor Telp./HP : …..........................................................................
17. Penyakit yang pernah diderita : ….......................................................................... : …..........................................................................
18. Kelainan jasmani : ….......................................................................... H. KEGEMARAN PESERTA DIDIK
19. Tinggi dan berat badan : ….......................... Cm / ................................ Kg. 49. Kesenian : …..........................................................................
(Saat diterima di sekolah ini) 50. Olah raga : …..........................................................................
51. Kemasyarakatan / Organisasi : …..........................................................................
D. KETERANGAN PENDIDIKAN 52. Lain-lain : …..........................................................................
20. Pendidikan sebelumnya
a. Tamatan dari : ….......................................................................... I. KETERANGAN PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK
b. Tanggal dan Nomor Ijazah : ….......................................................................... 53. Menerima Besa Siswa : Tahun …............. / Kls. …............. dari ….............
c. Tanggal dan Nomor STL/SKHUN : ….......................................................................... Tahun …............. / Kls. …............. dari ….............
Pas Foto
d. Lama belajar : ….......................................................................... Tahun …............. / Kls. …............. dari ….............
3 cm x 4 cm
21. Pindahan
a. Dari sekolah : ….......................................................................... 54. Meninggalkan sekolah ini : …..........................................................................
b. Alasan : ….......................................................................... a. Tanggal meninggalkan sekolah : …..........................................................................
22. Diterima di sekolah ini b. Alasan : …..........................................................................
a. Di kelas : ….......................................................................... 55. Akhir pendidikan : ….......................................................................... waktu meninggalkan
b. Bidang Keahlian : ….......................................................................... a. Lulus : Tahun .................................................................. sekolah ini
c. Program Keahlian : ….......................................................................... b. Nomor / Tanggal Ijazah : …..........................................................................
d. Keahlian : ….......................................................................... c. Nomor / Tanggal SKHUN : …..........................................................................
e. Tanggal / Bulan / Tahun : …..........................................................................
J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 56. Melanjutkan ke : …..........................................................................
23. Nama : ….......................................................................... 57. Bekerja di : …..........................................................................
24. Tempat dan tanggal lahir : ….......................................................................... a. Tanggal mulai bekerja : …..........................................................................
25. Agama : ….......................................................................... b. Nama Perusahaan / Lembaga : …..........................................................................
26. Kewarganegaraan : ….......................................................................... c. Penghasilan : …..........................................................................
27. Pendidikan : …..........................................................................
 LAPORAN PENILAIAN HASIL BELAJAR
NAMA PESERTA DIDIK : ….............................................................................................................. BIDANG KEAHLIAN : …..............................................................................................................
NOMOR INDUK SISWA NASIONAL : ….............................................................................................................. PROGRAM KEAHLIAN : …..............................................................................................................
NOMOR INDUK SISWA SEKOLAH : ….............................................................................................................. PAKET KEAHLIAN : …..............................................................................................................

TAHUN PELAJARAN

KELAS NILAI UJIAN AKHIR

SEMESTER 1 2 3 4 5 6 7 8 TAHUN …............
NO
NP NK NSSS NP NK NSSS NP NK NSSS NP NK NSSS NP NK NSSS NP NK NSSS NP NK NSSS NP NK NSSS
DALAM DALAM DALAM DALAM DALAM DALAM DALAM DALAM
MATA PELAJARAN KKM ANGKA PREDIKAT ANGKA PREDIKAT ANGKA PREDIKAT ANGKA PREDIKAT ANGKA PREDIKAT ANGKA PREDIKAT ANGKA PREDIKAT ANGKA PREDIKAT ANGKA PREDIKAT ANGKA PREDIKAT ANGKA PREDIKAT ANGKA PREDIKAT ANGKA PREDIKAT ANGKA PREDIKAT ANGKA PREDIKAT ANGKA PREDIKAT NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI
MAPEL MAPEL MAPEL MAPEL MAPEL MAPEL MAPEL MAPEL
Rata2 Ujian Ujian Akhir
1 - 100 A/B/C/D 1 - 100 A/B/C/D SB/B/C/K 1 - 100 A/B/C/D 1 - 100 A/B/C/D SB/B/C/K 1 - 100 A/B/C/D 1 - 100 A/B/C/D SB/B/C/K 1 - 100 A/B/C/D 1 - 100 A/B/C/D SB/B/C/K 1 - 100 A/B/C/D 1 - 100 A/B/C/D SB/B/C/K 1 - 100 A/B/C/D 1 - 100 A/B/C/D SB/B/C/K 1 - 100 A/B/C/D 1 - 100 A/B/C/D SB/B/C/K 1 - 100 A/B/C/D 1 - 100 A/B/C/D SB/B/C/K Sekolah
Rapor Sekolah Nasional (NA)
I Kelompok A (Wajib) *)
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Matematika

5 Sejarah Indonesia

6 Bahasa Inggris

II Kelompok B (Wajib) *)
7 Seni Budaya

8 Prakarya dan Kewirausahaan

9 Pendidikan Jasmani Olah Raga & Kesehatan

10 Muatan Lokal

III Kelompok C (Permintaan)

C1. Dasar Bidang Keahlian *)
11

12

13

C2. Dasar Program Keahlian *)

*) Lintas Minat / Pendalaman Minat

JUMLAH NILAI
RATA-RATA

PRAKTEK KEAHLIAN

TEORI KEJURUAN

PRAKTEK KEJURUAN

KEGIATAN DI DUNIA USAHA / DUNIA INDUSTRI DAN INSTANSI RELEVAN

No Nama Industri / Dunia Usaha Lokasi Jenis Kegiatan Lama Pelaksanaan

EKSTRA KURIKULER DAN KETIDAKHADIRAN

1. PRAJA MUDA KARANA
KURIKULER
EKSTRA

2.

3.

1. Sakit …...................................... Hari …...................................... Hari …...................................... Hari …...................................... Hari …...................................... Hari …...................................... Hari …...................................... Hari …...................................... Hari …...................................... Hari
HADIRAN
KETIDAK

2. Izin …...................................... Hari …...................................... Hari …...................................... Hari …...................................... Hari …...................................... Hari …...................................... Hari …...................................... Hari …...................................... Hari …...................................... Hari

3. Tanpa Keterangan …...................................... Hari …...................................... Hari …...................................... Hari …...................................... Hari …...................................... Hari …...................................... Hari …...................................... Hari …...................................... Hari …...................................... Hari

Naik ke *) Kelas …............................ Naik ke *) Kelas …............................ Naik ke *) Kelas …............................ Naik ke *) Kelas …............................ LULUS
STATUS AKHIR TAHUN
Tinggal di Tinggal di Tinggal di Tinggal di TGL. ............................................................

Keterangan :

NP : Nilai Pengetahuan

NK : Nilai Keterampilan

NSSS : Nilai Sikap Spiritual dan Sosial