SURAT PERNYATAAN

Yang Membuat Pernyataan di bawah ini :

NIK : 3505094508690008
Nama : SUMIATI
Tempat Tgl Lahir : Blitar, 05 – 08 – 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
No HP : 085648466741
Alamat : Desa Sumberasri RT. 003 RW. 006 Kec. Ngleggok Kab. BLitar

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar memiliki

Dokumen/Surat/Barang berupa BUKU NIKAH Asli dengan :
Nomer Dokumen/Surat : 0248/019/XI/2018
Nama Pemilik Dokumen/Surat : SLAMET MUSTAKIM (SUAMI)
SUMIATI (ISTRI)
Tanggal lahir Pemilik Dokumen/Surat : 31 – 12 – 1959 (SUAMI)
05 – 08 – 1969 (ISTRI)
Alamat yang tertera dalam Dokumen/Surat : Dsn. Ringinrejo RT. 003 RW. 002
Ds. Ringinrejo Kec. Wates Kab. Blitar
(SUAMI)
Desa Sumberasri RT. 003 RW. 006 Kec.
Ngleggok Kab. BLitar (ISTRI)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
saya telah memberikan informasi keterangan atau data yang tidak benar, maka saya
bersedia di tuntut sesuai dengan undang – undang, dan dapat di proses sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku.

Yang membuat pernyataan

SUMIATI