Toili, 23 Agustus 2022

Permohonan Pengganti Calon Jemaah Haji

Kepada Yth,
Kepala KantorKementrian Agama
Kabupaten Banggai
Di
Luwuk

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap : SRI PUDJI ASTUTI
Tempat Tanggal Lahir : Rusa Kencana, 06 Februari 1979
Alamat (Sesuai KTP) : Jl. B. Euphobhia, RT. 008 RW. 004, Kel. Hanga-Hanga, Kec. Luwuk Selatan,
Kab. Banggai, Prov. Sul Teng
Melalui surat ini saya mengajukan permohonan kiranya saya dapat diproses untuk menerima
pelimpahan nomor porsi dari ayah kandung saya yang meninggal An. SOETRIONO dengan nomor :
2200028540 dan telah menyetor Biaya Penyelenggaraan Ibadah Haji (BPIH).

Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan data-data sebagai berikut :

1. Surat Keterangan Akta Kematian;
2. Asli Surat Kuasa Perlimpahan Nomor Porsi Jemaah Wafat;
3. Asli Surat Pernyataan Tangging Jawab Mutlak;
4. Asli Bukti Setoran BPIH An. SOETRIONO;
5. Foto Copy KTP, Akta Lahir dan Akta Nikah
6. Buku Rekening Pengganti
7. Buku Rekening Almarhum
8. Kartu Keuarga
9. Buku Nikah
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dan atas bantuan Bapak/Ibu untuk menyelesaikan kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Yang Bermohon

SRI PUDJI ASTUTI

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap : SRI PUDJI ASTUTI
Tempat Tanggal Lahir : Rusa Kencana, 06 Februari 1979
Alamat (Sesuai KTP) : Jl. B. Euphobhia, RT. 008 RW. 004, Kel. Hanga-Hanga, Kec. Luwuk Selatan,
Kab. Banggai, Prov. Sul Teng
Nomor HP : 08114500479

Sehubungan dengan permohonan pengganti Calon Jemaah Haji Wafat, maka dengan ini saya
menyatakan sengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran data dan keabsahan seluruh dokumen permohonan
Pengganti Calon Jemaah Haji yang saya sampaikan kepada Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Banggai.
2. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh peryataan Saya dalam surat ini benar dan tidak
ada unsur penipuan, serta kami siap mempertanggung jawabkan didepan hukum.

Demikian ini saya buat dengan sebenar-benarnyadan proses permohonan pengganti Calon Jemaah Haji
Wafat ini dilakukan semata-mata dengan pertimbangan ibadah.

Toili,
Yang Menyatakan

SRI PUDJI ASTUTI

SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI

 JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DJUMANI
Tempat dan Tanggal Lahir : Malang, 08 – 11 – 1958
Status Keluarga dengan Jemaah Meninggal Dunia : Istri dari Almarhum
Alamat (sesuai KTP) : Desa Tanah Abang, RT. 005 RW. 003, Kec.
Toili, Kab. Banggai, Prov SulTeng
2. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HARIYANTO
Tempat dan Tanggal Lahir : Malang, 20 Januari 1981
Status Keluarga dengan Jemaah Meninggal Dunia : Anak Kedua dari Almarhum
Alamat (sesuai KTP) : Desa Tanah Abang, RT. 005 RW. 003, Kec.
Toili, Kab. Banggai, Prov SulTeng
3. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : TRI PUJIYATI
Tempat dan Tanggal Lahir : Malang, 23 September 1984
Status Keluarga dengan Jemaah Meninggal Dunia : Anak Ketiga dari Almarhum
Alamat (sesuai KTP) : Desa Sentral Sari, RT. 002 RW. 001, Kec. Toili,
Kab. Banggai, Prov. Sul Teng

Dengan ini secara Bersama-sama memberi kuasa kepada :

4. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SRI PUDJI ASTUTI
Tempat dan Tanggal Lahir : Rusa Kencana, 06 Februari 1979
Status Keluarga dengan Jemaah Meninggal Dunia : Anak Pertama dari Almarhum
Alamat (sesuai KTP) : Jl. B. Euphobhia, RT. 008 RW. 004, Kel. Hanga-
Hanga, Kec. Luwuk Selatan, Kab. Banggai,
Prov. Sul Teng

Nama Ayah : SOETRIONO

Selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa

untuk menerima perlimpahan nomor porsi Jamaah Haji Meningga;l Dunia atas nama SOETRIONO
dengan nomor porsi 2200028540 dan menggantikan keberangkatan untuk menunaikan ibadah Haji
Tahun 1444 H /……………M atau tahun berikutnya.
Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain yang
diperlukan sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa PEMBERI KUASA

SRI PUDJI ASTUTI DJUMANI

Mengetahui

Ketua RT Kepala Desa Kepala KUA Camat Toili