PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARATBARAT

KECAMATAN BATU PUTIH

TIYUH MARGO MULYA
Alamat :Jl. Poros No. 01 Tiyuh Margo Mulya Kode Pos 34875

SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH

Nomor :141.1 / 203 / SKNN / MM / BP /TBB / V / 2023

Yang bertandatangan dibawah ini Kepalo Tiyuh Margo Mulya Kec. Batu Putih Kab. Tulang
Bawang Barat Barat, dengan ini menerangkan bahawa:

1. Nama : Joni Rahman

2. Bin : Darkum
3. Nomor Induk Kependudukan : 1812093008910001
4. Tempat dan tanggal lahir : Margo Mulyo, 30-08-1991
5. Kewarga negaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Margo Mulya, Kec. Batu Putih Kab.Tulang Bawang
Barat

Yang bersangkutan namanya tersebut diatas adalah benar warga Tiyuh Margo Mulya dan
bermaksud melaksanakan pernikahan di : Desa Bungamas, Kec. KikimTimur, Kab. Lahat

Dengan seorang wanita :

1. Nama : Olfi Purnama Sari
2. Binti : Subana
3. Nomor Induk Kependudukan : 1604174912990002
4. Tempat dan tanggal lahir : Bungamas, 09-12-1999
5. Kewarga negaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Bungamas, Kec. Kikim Timur, Kab. Lahat

Berkenaan dengan perihal diatas, dimohon bantuannya agar kiranya yang bersangkutan dapat
diterima dan lancar dalam melaksanakan akad nikah.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersagkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Margo Mulya, 21 Mei 2023

Kepalo Tiyuh

AGUS SISWANTO
 SURAT PERMOHONAN PELAKSANAAN NIKAH DILUAR
KANTOR URUSAN AGAMA GUNUNG TERANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap dan alias : SUMORIMIN
Nomor Induk Kependudukan ( NIK ): .....................
Tempat dan tanggal lahir : .....................
Kewarga negaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : .....................
Alamat : Karya Agung. Kec. Negeri Agung Kab. Way Kanan
Orang Tua Dari : SUMARNI

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Urusan Agama Kecamatan
Gunung Terang untuk dapat melaksanakan Pencatatan Nikah anak saya yang bernama
SARTINI dengan seorang pria bernama SUNAR Hari Rabu , 26 April 2023, .Pukul 09 00. Di
Karya Agung.Dan saya berjanji akan melaksanakan :

1. Pelaksanaan nikah sesuai dengan protokol kesehatan yang ditetapkan oleh pemerintah
2. Saya berjanji tidak akan ada keramaian dan kerumunan masa
3. Saya berjanjisemua yang hadir dalam keadaan sehat dan terbebas dari Virus Covid -19
4. Saya berjanji bahwa dilingkungan kediaman sekitar saya terbebas dari Virus Covid -19
5. Saya berjanji dalam pelaksanaan Akad Nikah semua yang hadir memakai alat pelindung
diri

Demikian surat permohonan saya ini, saya buat dengan sebenarnya dan saya bertanggung jawab
atas kebenarannya dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Margo Mulya, 10 April 2023

Yang membuat pernyataan
Catin Pria Catin Wanita (Wali Nikah)

SUNAR SARTINI SUMORIMIN

Mengetahui
a.n.PJ Kepalo Tiyuh Margo Mulya
Juru Tulis Tiyuh
NANANG SUPRAPTO, SKM