KEMENTRIAN GAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMETRIAN AGAMA KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN DOLOK SIGOMPULON

SURAT KETERANGAN
NO : Kua .02.30./PW.01/01/2023

Kepala Kantor Urusan Agama kecamatan Dolok Sigompulon kabupaten Padang Lawas Utara dengan ini
menerangkan ;

Nama (Suami) :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Warga Negara :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

Nama (Istri) :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Warga Negara :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

Adalah :
1. Bahwa Nama Tersebut Diatas adalah benar suami istri yang sahdan terdaftar dikantor Urusan
Agama Kecamatan Dolok Sigompulon yang menikah pada tanggal 07 Maret 1988 / 18 Rajab
1408 Dengan nomor Akta Nikah 64/19/III/98 dengan Seri Buku Nikah LL 985782
2. Bahwa di dalam buku nikah yang bersangkutan diatas telah terjadi salah penulisan nama istri,
Bahwa nama istri yang sebenarnya adalah MASRA SINAGA.
3. Bahwa nama yang tercantum di Buku Nikah dengan Kartu Keluarga , Akta Kelahiran dan KTP
yang bersangkutan adalah orang yang benar.

Demikian Surat Keterangan ini di perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Simundol, 01 Maret 2023

Ka. KUA Kecamatan Dolok Sigompulo

………………………..