PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

KECAMATAN BATHIN III

KELURAHAN MANGGIS
MUARA BUNGO Kode Pos 37215
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA DAN TANGGAL LAHIR
NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Manggis Kecamatan Bathin III
Kabupaten Bungo, menerangkan bahwa :

Nama : Dasmiani
Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Agung/ 01-07-1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekeraan : Guru
No. KTP : 1508114107650003

Alamat :Jl. Durian BTN.PBE. Blok. J. No. 04 RT.11 RW.004

Kelurahan Manggis, Kec.Bathin III Kabupaten Bungo.

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Kelurahan Manggis Kecamatan Bathin III
yang bertempat tinggal pada alamat tersebut diatas.

Bahwa nama dan tanggal lahir yang bersangkutan sebagaimana yang tertulis pada buku
Akta Nikah tesebut terdapat kesalahan dalam penulisan nama dan tanggal lahir.Setelah kami
cek data kependudukan dari yang bersangkutan , ternyata yang benar adalah nama dan
tanggal lahir yang sesuai dengan Kartu Tanda Penduduknya (KTP).

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : MUARA BUNGO

PADA TANGGAL : 27 Desember 2016
LURAH MANGGIS

DRS. LASDRA SAKTI

`