PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

KECAMATAN MANTEWE
DESA MANTAWAKAN MULIA
Alamat:Jl Transmigrasi Km 37 RT 03 Desa Mantawakan Mulia Kode Pos 72271-21
Email : mantawakanmuliakm37@gmail.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : / SKK / Kasi-Pem.DMM / XII / 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mantawakan Mulia menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 02-08-1984
Jam : 10.00. Wita
Tempat : Kotabaru

Telah Lahir anak LAKI-LAKI yang di beri Nama :……………………………………………………………………………..

……..…………………………………..………..……………DIDI RAHMAN…………...…......………..…..……………..
Adalah anak ke 1 ( Pertama ) dari pernikahan syah seorang Laki-Laki dengan seorang perempuan:….……………
.…………………….........................................PANDI……..……………………...………………
Dan
.........……………….………………………………SITI AISYAH…….…………………………………

Alamat : Jl. Kodeco Km 37 RT 03 Dusun II Desa Mantawakan Mulia

Surat keterangan Kelahiran ini dibuat dengan sebenarnya berdasarkan data KARTU KELUARGA yang bersangkutan
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Desa Mantawakan Mulia

Pada Tanggal : 07 Desember 2021

Kepala Desa Mantawakan Mulia

( KASMIADI )