PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN MANONJAYA
DESA CIBEBER
Jl. Desa No. 78 Tlp. (0265) 2390200 Kode Pos 46197

SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

Nomor : 140 / 131 / Des

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cibeber Kecamatan Manonjaya Kabupaten
Tasikmalaya menerangkan bahwa:

Nama : YULDAN MUBAROK

Nomor KK : 3206221209055667
NIK : 3206223010860002
Tempat Tgl. Lahir : Tasikmalaya,30-10-1986
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : Pedagang
Status : Belum Menikah
Nama KK : Ma’mun
Alamat : Kp.Tarikolot RT 012 RW 003
Desa Cibeber Kecamatan Manonjaya

Orang tersebut di atas adalah warga Desa Cibeber dan pada saat ini yang bersangkutan
BELUM PERNAH MENIKAH sesuai dengan catatan yang ada di Desa.
Demikian surat keterangan ini diberikan atas permintaan yang bersangkutan untuk digunakan
sebagaimana mestinya dan agar yang berkepentingan menjadi maklum.
Terimakasih.

Cibeber,13 Maret 2015

Kepala Desa Cibeber

.......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN MANONJAYA
DESA CIBEBER
Jl. Desa No. 78 Tlp. (0265) 2390200 Kode Pos 46197

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / 541 / Des

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cibeber Kecamatan Manonjaya Kabupaten
Tasikmalaya menerangkan bahwa:

Nama : ASEP ZAINI ANSHARULLAH,S.Pd

Nomor KK : 3206221209055726
NIK : 3206225208560002
Tempat Tgl. Lahir : Tasikmalaya,08-12-1983
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan :PNS
Status : Belum Menikah
Nama KK : MOH.DJAENUDIN
Alamat : Kp.Sukahurip RT 009 RW 003
Desa Cibeber Kecamatan Manonjaya

Orang tersebut di atas adalah warga Desa Cibeber dan berdomisili dialamat seperti tersebut diatas.
Yang bersangkutan sampai saat ini BELUM MEMILIKI TEMPAT TINGGAL SENDIRI.
Demikian surat keterangan ini diberikan atas permintaan yang bersangkutan untuk digunakan
sebagaimana mestinya dan agar yang berkepentingan menjadi maklum.
Terimakasih.

Cibeber,19 Agustus 2014

Kepala Desa Cibeber

………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN MANONJAYA
DESA CIBEBER
Jl. Desa No. 78 Tlp. (0265) 2390200 Kode Pos 46197

SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH

Nomor : 140 / 152 / Des

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cibeber Kecamatan Manonjaya Kabupaten
Tasikmalaya menerangkan bahwa:

Nama : HERI GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 22-06-1992
Jenis Kelamin : Pria
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Palawija RT 003 RW 001
Desa Cibeber Kecamatan Manonjaya

Benar bahwa nama tersebut diatas adalah warga Desa Cibeber yang bertempat tinggal sesuai alamat
diatas, akan melaksanakan pernikahan dengan USI WILIA AGUSTIN yang beralamat di Kp.Limus RT 002
RW 001 Desa Karangwangi Kecamatan Mekar Mukti Kabupaten Garut Propinsi Jawa Barat.
Demikian dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan agar yang berkepentingan menjadi
maklum.

Cibeber, 30 Maret 2014

Kepala Desa Cibeber

.....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN MANONJAYA
DESA CIBEBER
Jl. Desa No. 78 Tlp. (0265) 2390200 Kode Pos 46197

SURAT KETERANGAN SUDAH NIKAH

Nomor : 140 / 642 / Des

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cibeber Kecamatan Manonjaya Kabupaten
Tasikmalaya menerangkan bahwa:

Nama : ANAH
Tempat Tgl. Lahir : Tasikmalaya,01-01-1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Bongas RT 018 RW 004
Desa Cibeber Kecamatan Manonjaya

Benar bahwa nama tersebut diatas adalah warga Desa Cibeber yang bertempat tinggal sesuai alamat
diatas, dan telah melaksanakan pernikahan dengan RUHIMAT Nomor KTP 326221307540004 pada 19
Oktober 1996
Demikian dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan agar yang berkepentingan menjadi
maklum.

Cibeber, 20 Desember 2013

Kepala Desa Cibeber

NANA SUPRIATNA
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN MANONJAYA
DESA CIBEBER
Jl. Desa No. 78 Tlp. (0265) 2390200 Kode Pos 46197

SURAT KETERANGAN SUDAH NIKAH

Nomor : 140 / 406 / Des

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cibeber Kecamatan Manonjaya Kabupaten
Tasikmalaya menerangkan bahwa:

Nama : MIMIN
Tempat Tgl. Lahir : Tasikmalaya,06-02-1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan :MRT
Alamat : Kp. Gunungpanjang RT 017 RW 004
Desa Cibeber Kecamatan Manonjaya

Benar bahwa nama tersebut diatas adalah warga Desa Cibeber yang bertempat tinggal sesuai alamat
diatas, dan telah melaksanakan pernikahan dengan RUSDO pada 19 Oktober 1983.
Dan berdasarkan laporan dari yang bersangkutan bahwa Akta Nikah tersebut HILANG sekitar bulan
Mei 2014.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
agar yang berkepentingan menjadi maklum.

Cibeber, 11 Juni 2014

Kepala Desa Cibeber

A.MULYADI