PEMERINTAH KOTA BANJAR

KECAMATAN PURWAHARJA
KELURAHAN KARANGPANIMBAL
Jln. Raya Siliwangi No.047 Tlp. 0265 742067 Banjar 46332

SURAT KETERANGAN
No. 470/ - Pemerintahan

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Karangpanimbal Kecamatan Purwaharja

Kota Banjar menerangkan bahwa :

Nama : DEDI KURNIA

Tempat Tgl Lahir : Tasikmalaya, 01 Desember 1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : RT. 024 RW. 011 Lingkungan Cikadu
Kelurahan Karangpanimbal Kecamatan Purwaharja
Kota Banjar 46332

Orang tersebut di atas adalah penduduk Kelurahan Karangpanimbal, berdasarkan

pengakuan yang bersangkutan bahwa orang tersebut telah kehilangan Kartu Keluarga a.n
DEDI KURNIA dengan Nomor 3279031804120002.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :
Membuat KK
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangpanimbal, 16 Januari 2018

a.n Lurah Karangpanimbal,
Seklur

NAOMI SARASWATI, S.H

NIP. 19791007 201001 2 001