PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN TANJUNGSARI
DESA TANJUNGRASA
Kantor : Jalan transyogi NO – 1 Desa Tanjungrasa Kodepos 16840

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474.1 / / VI / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini,Kepala Desa Tanjungrasa Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Bogor
.menerangkan dengan sebenarnya bahwa,berdasarkan buku kependudukan yang ada pada kami terdaftar seorang
anak Laki-Laki / Perempuan yang benama :

--------------------------------------------RUSLAN EFENDI -----------------------------------------------

Adalah anak ke : 4 ( Empat )

AYAH :

Nama : ENJEN
TempatTgl/lahir : Bogor, 07 – 02 - 1953
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani/Pekebun
Nomor KTP : 3201360702530003
Alamat : Kp.Mekarsari Rt 002/001 Desa Tanjungrasa
Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Bogor.

IBU :
Nama : HATI
Tempat tgl /lahir : Bogor, 12 – 07 - 1956
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
NIk : 3201365207560002
Alamat : Kp, Mekarsari Rt 002/001 Desa Tanjungrasa
Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Bogor.

Nama tersebut diatas benar-benar dilahirkan di BOGOR pada hari RABU Tanggal 09 – 05 - 1994 Pukul 03.00 Wib.
Dan nama tersebut diatasa adalah benar warga Indonesia Asli.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab atas kebenarannya.

Tanjungrasa,03 November 2020

PJS Kepala Desa Tanjungrasa

SUGIAT SARIEF,S.AP
NIP.196709141996011001

`
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN TANJUNGSARI
DESA TANJUNGRASA
Kantor :Jalantransyogi NO – 1 DesaTanjungrasaKodepos 16840

SURAT KETERANGAN
No : 474 / / XII / 2015

Yang
bertandatangandibawahini,KetuaPosyanduDesaTanjungrasaKecamatanTanjungsariKabupatenBogor.mener
angkandengansebenarnyabahwa,:

Nama : SIFA
TempatTgl/ lahir : Bogor, 28 - 12 - 2009
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat :Kp.Cihideung Rt.015 / 008 DesaTanjungrasa
KecamatanTanjungsariKabupaten Bogor

BahwanamatersebutadalahbenarwargaDesaTanjungrasadansetiappenimbangan di Posyanduyang
Bersangkutanselalurutinmengikuti Program penimbangan

Demikiansuratketeranganinidibuatdenganpenuhtanggungjawabataskebenaranya.

Tanjungrasa, 29 Desember 2015

Kader PosyanduDusunBunder Ketua PKH DusunBunder

BOBON NITA NURHAYATI

MENGETAHUI

BidanDesaTanjungrsa KetuaPosyanduDesaTanjungrasa

Ny.ESI DARYANSI Ny.NENENG NURHASANAH

NIP.197512182006042024