PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN JEROWARU
DESA PANDAN WANGI
Jalan Doyan Nede Pandan Desa pandan wangi kecamatan Jerowaru kabupaten Lombok
Timur,NTB Telp. 087863400419 Kode Pos 83676
Website http://desapandanwangi.desa.id Email :
desapandanwangi2020@gmail.com

SURAT KETERANGAN TELAH MENIKAH

Nomor : 472.3/ /Ds.PW/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pandan Wangi Kecamatan Jerowaru Kabupaten Lombok
Timur di saksikan oleh dua orang saksi,masing -masing :
1. Nama : MASJUDIN
NIK 5203203112810023
Alamat : Dasan Orang Desa Pandan Wangi Kecamatan Jerowaru

2. Nama : MASTUR
NIK 5203201209800003
Alamat : Dasan orang Desa Pandan Wangi Kecamatan Jerowaru

Menerangkan dengan sebenarnya,bahwa :

1. Nama : SAHNAN
NIK 5203203112680052
Tempat Tanggal Lahir : Dasan Orang,31 desember 1968 Jenis
Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Dasan orang RT02/RW011 Wilayah Orang Desa Pandan Wangi
Kecamatan Jerowaru Kab. Lombok Timur

2. Nama : SAKMAH
NIK 5203207112690047
Tempat Tanggal Lahir : Dasan orang, 31 Desember 1969 Jenis
Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani/pekebun
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Dasan orang RT02/RW011 Wilayah Orang Desa Pandan Wangi
Kec.Jerowaru Kab.Lombok Timur

Adalah benar telah menikah di Desa Pandan wangi Kecamatan Jerowaru Kabupaten Lombor
Timur Provinsi Nusa Tenggara Barat pada tahun 1979 secara syariat islam dan dilaksanakan di
hadapan saksi,pemuka agama dan Tokoh masyarakat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

SAKSI-SAKSI: Pandan Wangi, 17 Mei 2023

Kepala Desa Pandan Wangi
1. MASJUDIN :…………………………
2. MASTUR : ………………………..

SAIPUL RIZAL,S.Pd.