PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN KUTOREJO
DESA WONODADI
SURAT KETERANGAN
Nomor :……………………………………………….

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MISKAN
Jabatan : Kepala Desa Wonodadi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Nomor ID BDT :
Nomor NIK :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :
Desa : wonodadi
kecamatan : kutorejo
kabupaten : Mojokerto
Provinsi : jawa timur

Adalah benar :

1. Tinggal sendiri dan /atau bersama pasangan lansia dirumah yang sama
2. Tidak potensial
3. Bukan penerima PKH
4. Memiliki wali/penannggung jawab /keluarga pengganti lanjut usia

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Wonodadi, 11 Maret 2019
Kepala Desa Wonodadi

MISKAN

Tembusan kepada yth.

1. Kepala dinas instasi social provinsi jawa timur

2. Kepala dinas instansi social kab mojokerfto
3.
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN KUTOREJO
DESA WONODADI
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 337 / 416-307.13 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MISKAN
Jabatan : Kepala Desa Wonodadi
Alamat : Desa Wonodadi Kecamatan Kutorejo kabupaten Mojokerto

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANA KHOMSATUN LAILA
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Mojokerto, 14-07-1993
Nomor KTP : 3516075407930001
Nomor KK : 3516071604180006
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status : Kawin
Agama : Islam
Tempat tinggal : Dsn. Sumber Kepuh Rt.002 Rw.009 Desa Wonodadi
Kecamatan Kutorejo Kabupaten Mojokerto.

1. Bahwa Orang tersebut adalah Benar-Benar penduduk Desa Wonodadi Kecamatan Kutorejo
Kabupaten Mojokerto dan Berpenghasilan rendah / Miskin.
2. Surat Keterangan Ini di minta yang bersangkutan dipergunakan untuk : Persyaratan Memperoleh
Pelayanan Kesehatan (Melahirkan) di RSUD Soekandar Mojosari

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan pengakuan yang
bersangkutan dan dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Wonodadi, 21 Mei 2018

KEPALA DESA WONODADI

MISKAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN KUTOREJO
DESA WONODADI
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 383 / 416-307.13 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MISKAN
Jabatan : Kepala Desa Wonodadi
Alamat : Desa Wonodadi Kecamatan Kutorejo kabupaten Mojokerto

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SITI KOMSATUN
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Mojokerto, 25-04-1979
Nomor KTP : 3516076504790003
Nomor KK : 3516070803030067
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Agama : Islam
Tempattinggal : Dsn. Sumber Kembar Rt.010 Rw.008 Desa Wonodadi
Kecamatan Kutorejo Kabupaten Mojokerto.

1. Bahwa Orang tersebut adalah Benar-Benar penduduk Desa Wonodadi Kecamatan Kutorejo
Kabupaten Mojokerto dan Berpenghasilan rendah / Miskin.
2. Surat Keterangan Ini di pergunakan untuk keringanan membayar tagihan rekening listrik

Demikian Surat Permohonan Surat Pernyataan Miskin (SPM) ini dibuat dengan sebenarnya dan
atas perhatiannya kami sampaikan Terima Kasih.

Yang Bersangkutan KEPALA

DESA WONODADI

SITI KOMSATUN MISKAN

Mengetahui
CAMAT – KUTOREJO

Drs. H. BUDIONO. MH
PEMBINA
NIP 19620610 198303 1 020