KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN WONODADI KABUPATEN BLITAR

Kolomayan Wonodadi Blitar
Kode Pos 66155 Telp. (0342) 551256

SURAT KETERANGAN
Nomer :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Wonodadi Kabupaten Blitar, menerangkan bahwa :

Nama : Yusri Ihza Noor Roviqoh

Tempat, Tanggal Lahir : Blitar, 01 Juni 1998

NIP : 199806012020122007

Alamat : Dsn Cemandi RT 002 RW 003 Desa Kunir Kecamatan Wonodadi

Kabupaten Blitar

Nama tersebut diatas akan melangsungkan pernikahan pada :

Hari : Minggu

Tangal : 23 Mei 2021

Jam : 08.00 WIB

Tempat : Dsn Cemandi RT 002 RW 003 Desa Kunir Kecamatan Wonodadi

Kabupaten Blitar

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonodadi, 23 Maret 2021

Kepala KUA Kecamatan Wonodadi

Mahbul Asrori, MA
NIP. 19731010 200501 1 005