PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

KECAMATAN WONOSEGORO
DESA BERCAK
Alamat : Desa Bercak Kecamatan Wonosegoro, Kode Pos 57382

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 121/KBL/II/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Rt 07 Bercak lor dengan ini menerangkan bahwa
Nama : Susanto
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Boyolali, 10-12-1968
Umur : 55 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirswasta
No. KTP : 3309181012680002
Alamat : Bercak Rt 07 Rw 03, Desa bercak Kecamatan
Wonosegoro Kabupaten Boyolali
Telah meninggal dunia pada :
Hari, Tanggal : Kamis ,16 februari 2023
Pukul : 05.01 WIB
Bertempat di : bercak rt 07 rw 03, Desa Bercak
Dimakamkan di : TPU bercak

Surat Keterngan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama : Ahmad pahruroji
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Boyolali, 27-11-1996
Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. Ktp : 3309182711960002
Alamat : Bercak Rt 09 Rw 03, Desa Bercak ,Wonosegoro, Boyolali
Hubungan pelapor : Anak kandung
Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar - benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonosegoro, 16 Februari 2023

Ketua Rt 07

Muh.Zaini